فیزیوتراپی در منزل (آمل، محمودآباد، سرخرود،فریدونکنار، چمستان و نور)

فیزیوتراپی در منزل برای شهروندان آمل، محمودآباد، سرخرود، فریدونکنار، ایزدشهر، چمستان و نور (مازندران)

به پربازدیدترین وبلاگ فیزیوتراپی خوش آمدید

شماره های تماس:

09111255949

09901251637

اینستاگرام: https://www.instagram.com/barzkar700

مطالب مرتبط:

معرفی کتاب های من

حرکت برای سلامت

برای استفاده از مطالب روی موضوع مورد نظر کلیک کنید:

فیزیوتراپی و کاربردهای آن

اهمیت فیزیوتراپی در نظام سلامت

سکته مغزی (Stroke)

اهمیت فیزیوتراپی در درمان بیماران سکته مغزی(CVA)

سکته مغزی و انواع آن

آتروفی مغزی و علل آن

فیزیوتراپی و علم کنترل حرکت (Physiotherapy & Motor Control)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

علل درد شانه (Shoulder pain)

علل کمردرد (Low Back Pain)

علل درد زانو (Knee Pain)

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

آموزش فیزیوتراپی جهت توانمندسازی بیمار و خانواده، فیزیوتراپی تخصصی، فیزیوتراپی خوب در آمل و محمودآباد، فیزیوتراپی آمل، فیزیوتراپی محمودآباد، فیزیوتراپی سکته مغزی آمل، فیزیوتراپ خوب در امل، فیزیوتراپی آسیب نخاعی آمل، فیزیوتراپی مشکلات حرکتی و سیستم عصبی امل، فیزیوتراپی در آمل، فیزیوتراپیست در آمل، فیزیوتراپی آمل مازندران، فیزیوتراپی اختلالات و آسیبهای حرکتی در شهرستان آمل

تصویب دوره دکترای حرفه‌ای فیزیوتراپی

دکتر غلامرضا حسن زاده در گفتگو با خبرنگار مهر افزود: آئین نامه آموزشی دوره دکتری حرفه‌ای رشته فیزیوتراپی برای اولین بار در کشور و جهت ادامه تحصیل دانش آموختگان مقاطع کارشناسی پیوسته و کارشناسی ارشد این رشته تصویب شده است.

وی افزود: در هشتاد و هفتمین جلسه شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی با حضور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، معاونین و اعضای شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی این موضوع به تصویب رسید.

دبیر شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی با اشاره به نیاز کشور به دکتری حرفه‌ای فیزیوتراپی گفت: یکی از کارهای مهمی که در حوزه آموزش پزشکی باید انجام گیرد این است که رشته‌های پرطرفدار که امکان فعالیت حرفه‌ای در کشور دارند باید ارتقا پیدا کنند.

وی افزود: نباید اجازه دهیم که تنها سه رشته پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی در مقطع دکتری حرفه‌ای منحصر باشد. مردم تقاضاهای متعددی دارند و از نظر ظرفیت پذیرش دانشجو هم وزارت بهداشت برای سه رشته پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی محدودیت‌هایی دارد.

حسن زاده یادآور شد: نمی‌توان گفت همه دانشگاه‌ها با هر کیفیتی دانشجو تربیت کنند و خط قرمز وزارت بهداشت این است که کیفیت آموزش باید رعایت شود. اگر کیفیت یک برنامه آموزشی در هر دانشگاهی رعایت نشود اجازه ادامه آن برنامه آموزشی داده نمی‌شود. کیفیت آموزش و سلامت مردم برای ما بسیار مهم است.

وی خاطرنشان کرد: فیزیوتراپی رشته بسیار پرتقاضایی است و در عین حال یک رشته کاربردی محسوب می‌شود. «فیزیوتراپی» بورد تخصصی بسیار فعال و اعضای هیأت علمی توانمندی در کشور دارد. این اعضای هیأت علمی می‌توانند نیروی انسانی را تربیت کنند که زودتر وارد جامعه شوند و بتوانند کار حرفه‌ای خود را انجام دهند.

دبیر شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی یادآور شد: وقتی فردی کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی (Ph.D) یک رشته‌ای را می‌خواند عمدتاً قصد کار علمی و آکادمیک دارد. اما در دکتری حرفه‌ای قصد دارند فعالیت حرفه‌ای داشته باشند.

وی گفت: با تربیت نیروی انسانی در حوزه دکتری حرفه‌ای فیزیوتراپی هزینه‌های تربیت نیروی انسانی در این حوزه پایین می‌آید و زودتر افراد وارد بازار کار می‌شوند و تخصص بهتری پیدا می‌کنند و مفید و مؤثر خواهد بود.

حسن زاده تاکید کرد: آئین نامه پذیرش دانشجوی دکتری حرفه‌ای این رشته در شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی مصوب شده است و امید این است که در سال آینده به صورت محدود در سه دانشگاه و سه دوره دانشجو پذیرفته شود. پس از تصویب موضوع در شورای گسترش دانشگاه‌ها، پس از پذیرش دانشجو و ارزشیابی در صورت رضایت، افزایش ظرفیت هم صورت می‌گرفت. اما شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی پیشنهاد داده است که هر ۵ دانشگاهی در تدوین دوره مشارکت داشته اند در پذیرش دانشجو درنظر گرفته شوند.

وی گفت: پنج دانشگاه علوم پزشکی ایران، دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و دانشگاه علوم پزشکی شیراز درخواست راه اندازی این دوره را داشتند و در تدوین دوره مشارکت داشتند. از مهرماه سال ۱۴۰۳ در سه دوره در این دانشگاه‌ها دانشجو پذیرفته می‌شود.

به گزارش مهر، پیش از این تقاضای بسیاری برای توسعه این رشته مطرح بود و در همین زمینه انجمن علمی فیزیوتراپی ایران بر ضروت تصویب این رشته تاکید کرده و یادآور شده بود با توجه به افزایش مشکلات اسکلتی و نیاز جامعه در تعداد نیروهای فیزیوتراپ دچار کمبود هستیم و با وجود داشتن زیرساخت‌های لازم، هنوز پذیرش دانشجویان در مقطع دکترای حرفه‌ای فیزیوتراپی انجام نشده است.

صاحبنظران در این حوزه تاکید کرده بودند که نظام سلامت امکان تربیت نیروی فیزیوتراپی را دارد و به دلیل عدم پذیرش دانشجو در مقطع دکترای حرفه‌ای فیزیوتراپی، این افراد برای تحصیل به کشورهای دیگر می‌روند.

منبع: خبرگزاری مهر

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

موضوعات وبلاگ فیزیوتراپی (پربازدیدترین وبلاگ فیزیوتراپی)

به پربازدیدترین وبلاگ فیزیوتراپی خوش آمدید

کلیک جهت ژورنال های فیزیوتراپی (دسترسی به نشریات جهانی جهت به روزرسانی در علم فیزیوتراپی)

list of physiotherapy / physical therapy journals

کلیک جهت سایت های گایدلاین های بالینی (راهنماهای بالینی جهت ارزیابی، تشخیص و درمان های موثرتر و سودمند در حوزه فیزیوتراپی و نظام سلامت)

Clinical practice guidelines websites

(Physiotherapy Evidence Database (PEDro

آشنایی با پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی (SID)

لینک نشریات توانبخشی در پایگاه اطلاعاتی علمی جهاد دانشگاهی (SID)

پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران (ایرانداک یا پایگاه گنج)

حرکت برای سلامت

دکترای حرفه ای فیزیوتراپی ضرورت نظام سلامت

فیزیوتراپی برای همه

این وبلاگ در بیست موضوع طبقه بندی شده است و هر قسمت خود شامل مطالب متنوعی است. با کلیک روی هر یک از موضوعات می توانید مطلب مورد نظر خود را بیابید.

همچنین می توانید از طریق جستجوگر سمت راست وبلاگ در پایین صفحه و با تایپ کلمات کلیدی به موضوعات مورد نظر خود دسترسی پیدا کنید.

مدیر وبلاگ فیزیوتراپی تنها بر جنبه علمی موضوعات تاکید دارد و یکی از اهداف این وبلاگ جنبه آموزشی آن است.

موضوعات

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

تصویر و ابتدا-انتهای عضلات اندام های فوقانی و تحتانی

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (cns & pns)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر

مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...

مقالات ورزش و تغذیه (شامل موضوعات تحرک و فعالیت بدنی،تغذیه صحیح،چاقی،اضافه وزن،کنترل وزن و غیرو)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

نویسنده وبلاگ فیزیوتراپی بر این اعتقاد است که آموزش تمرینات بدون ارزیابی بیماران، راهکار مناسبی نیست، زیرا هر بیماری منحصربه فرد بوده و آموزش تمرینات باید با توجه به شرایط او تنظیم گردد.

نظرات، پیشنهادها و انتقادهای کاربران نسبت به مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

معرفی کتاب من

لیست وبلاگ های رسمی من

  • فیزیوتراپی
  • اخلاق حرفه ای فیزیوتراپی
  • فیزیوتراپی شناختی (Cognitive physiotherapy)
  • روانشناسی
  • دستگاه عصبی عضلانی اسکلتی
  • شانه و اختلالات آن
  • ستون فقرات و اختلالات آن
  • زانو و اختلالات آن
  • سیستم عصبی و اختلالات آن

ویدیوها در آپارات

سندرم درد عضلانی تاخیری (Delayed Muscle Soreness Syndrome)

آزردگی عضلانی با شروع تاخیری

Delayed onset muscle soreness, or DOMS

سندرم درد عضلانی تاخیری

(Delayed Muscle Soreness Syndrome)


آزردگی عضلانی با شروع تاخیری (Delayed onset muscle soreness) یا سندرم درد عضلانی تاخیری (Delayed Muscle Soreness Syndrome) عبارت است از دردی در عضلات درگیر که معمولا پس از حدود 12 ساعت پس از تمرینات یا فعالیت هایی که فرد به آن عادت نداشته ایجاد می گردد (فعالیت های غیر معمول). درد تاخیری عضلانی بیشتر در ارتباط با فعالیت هایی است که با انقباضات اکسنتریک و ایزومتریک همراه هستند (به ویژه انقباضات اکسنتریک).

ورزشکار یا فردی که فعالیت معمول خود را تغییر می دهد (مثلا ازنظر زمان، شدت و نوع فعالیت) ممکن است دچار درد عضلانی با شروع تاخیری گردد. چنین حالتی می تواند به علت واکنش های بدن جهت ایجاد تطابق با شرایط جدید فعالیت های بدنی باشد.

ویژگی های دیگر آزردگی عضلانی با شروع تاخیری (درد تاخیری عضلانی)

-تشدید درد پس از 24 الی 48 ساعت بعد از تمرین یا فعالیت

-کاهش تدریجی درد به طوری که پس از 3 الی 4 روز تقریبا برطرف می شود

علایم

-ایجاد ادم

-افزایش سفتی عضلانی

-افزایش تون عضلانی

-مقاومت در برابر کشش

-با استراحت کاهش و با فعالیت در عضلات درگیر افزایش می یابد

علل آزردگی تاخیری عضلانی

علت اصلی درد مشخص نیست.

به طورکلی، سه تئوری در ارتباط با درد عضلانی با شروع تاخیری مطرح شده که عبارتنداز

1-تئوری اسید لاکتیک

2-تئوری اسپاسم تونیک واحد حرکتی

3-تئوری پارگی های میکروسکوپی در عضلات

امروزه دو تئوری اسید لاکتیک و اسپاسم در ارتباط با آزردگی عضلانی با شروع تاخیری تقریبا رد شده اند و این نوع از درد را بیشتر به پارگی های میکروسکوپی در عضلات درگیر (فیبرهای عضلانی) یا ضایعه بافت همبند در عضلات نسبت می دهند. برخی بر این عقیده اند که این آسیب بیشتر در ارتباط با قسمت های الاستیک بافت همبند در ناحیه اتصال تاندونی-عضلانی است

درمان

معمولا پس از چند روز، درد برطرف می شود ولی عوامل زیر ممکن است در کاهش درد موثر باشند:

-استراحت

-استفاده از Ice در 48 الی 72 ساعت اولیه

-تمرینات کششی

-ماساژ

پیشگیری

جهت پیشگیری یا کاهش آزردگی عضلانی با شروع تاخیری، معمولا تمرینات یا فعالیت ها در سطحی متوسط انجام می گردد و به تدریج با توجه به علایم و شرایط فرد، شدت تمرینات افزایش می یابد. گرم کردن قبل از ورزش، تمرینات کششی ملایم و سرد کردن پس از ورزش را می توان جهت پیشگیری در نظر داشت.

آزردگی حاد عضلانی (Acute muscle soreness)

دردی که در حین تمرین شدید یا در زمان کوتاهی پس از آن ایجاد می شود می تواند در ارتباط با ایسکمی و تجمع مواد ناشی از سوخت و ساز (متابولیسم) باشد که به آن آزردگی حاد عضلانی می گویند. این نوع از درد با خستگی همراه بوده و گذرا است

عده ای معتقدند که با بالا رفتن میزان اسید لاکتیک، تجمع یون هیدروژن نیز در بدن افزایش می یابد که این می تواند یک عامل درد عضلانی باشد (به علت اسیدی شدن محیط و تحریک پایانه های عصبی آزاد)

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

اسلایدهای راهنماها (گایدلاین ها)ی عملکرد بالینی


ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

متن گایدلاین های عملکرد بالینی

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

دسترسی به مطالب پرشین بلاگ از طریق سایت بایگانی اینترنت

با توجه به اختلالی که در سایت پرشین بلاگ اخیرا در یک دوره طولانی ایجاد شده به نحوی که در این زمان دسترسی به آن وجود ندارد، اگر در گذشته در پرشین بلاگ وبلاگی ایجاد کرده اید، می توانید به واسطه سایت بایگانی اینترنت که در زیر لینک آن قرار داده می شود، به مطالب قبلی خود دسترسی پیدا کنید:

https://archive.org

کافی است آدرس وبلاگ خود را در سایت بالا در محل مورد نظر قرار دهید و دکمه اینتر را بزنید و با کمی بررسی در تاریخ های مربوط به وبلاگ خود که در سایت بایگانی اینترنت ثبت شده است به مطالب مورد نظر دسترسی پیدا کنید.

با اینحال این موضوع برای سایت ها یا گروه های میزبانی وبلاگ نویسی دیگر هم صدق می کند.

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم قلبی، عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات رادیولوژی

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

کتاب توسعه فیزیوتراپی در ایران

کتاب توسعه فیزیوتراپی در ایران: یک چارچوب نظری

(شاخص‌ها و مولفه‌ها)

تالیف: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

با همکاری:

فیزیوتراپیست فرزانه نوروزی‌نژاد

فیزیوتراپیست موسی شیرالی

فهرست کتاب:

فصل اول: شاخص حرفه ای گرایی

فصل دوم: شاخص خدمات بیمارمحور

فصل سوم: شاخص حقوق بیماران

فصل چهارم: شاخص توانمندسازی بیماران

فصل پنجم: شاخص های آموزش عالی (شاخص های آموزشی و پژوهشی)

فصل ششم: شاخص نیازها، خواست ها و ارزش های صنفی-حرفه ای

فصل هفتم: شاخص فرهنگی

فصل هشتم: شاخص مدیریت دانش

تهیه کتاب در تهران:

تهران - میرداماد - میدان مادر - خ شاه نظری - خ مددکاران - دانشکده توانبخشی - واحد کتابفروشی. موسسه پگاه کد پستی: 1545913487

تلفن: 02122223566 و 02122901954

فکس: 02122901956

ایمیل: ebrahimbarzkar@gmail.com

ارتباط از طریق تلگرام: https://t.me/e_barzkar

مطالب مرتبط

معرفی کتاب های من

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

ویدیوهای آموزشی

هیدروسفالی (علل، علایم و درمان)

 

اصطلاح (هیدروسفالی) از واژه یونانی هیدرو به معنای آب و سفالوس  به معنی سر است. همانطور که از نام این بیماری مشخص است، هیدروسفالی شرایطی است که ویژگی اصلی آن انباشته شدن بیش از حد مایع در مغز است. اگرچه هیدروسفالی زمانی به عنوان آب در مغز شناخته شد، آب در واقع مایعات مغزی نخاعی یا CSF  است، مایع شفافی که مغز و نخاع را احاطه کرده است. انباشت بیش از حد مایع مغزی نخاعی منجر به افزایش غیر طبیعی فضاهای در مغز به نام بطن می‌شود. این گسترش باعث ایجاد فشار مضر روی بافت مغز می‌گردد. فشار حاصل از مایع در برابر بافت مغزی باعث ایجاد هیدروسفالی می‌شود.

به طور معمول، مایع مغزی نخاعی در حفره‌های مغز ترشح می‌شود و توسط یک غشا که حفره‌ها را می‌پوشاند جذب می‌گردد. اگر غشا مایع را جذب نکند و یا اگر مایع مسدود شود، حفره‌ها پر می‌شوند. انباشته شدن مایع باعث می‌شود که سر بزرگ و مغز فشرده شود. این وضعیت می‌تواند به فلج ، نابینایی ، عقب ماندگی ذهنی ، عدم توانایی در صحبت کردن و تشنج منجر گردد.

انواع مختلف بیماری هیدروسفالی

هیدروسفالی ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد:

هیدروسفالی مادرزادی : بیماری هیدروسفالی مادرزادی در هنگام تولد رخ می‌دهد و ممکن است ناشی از حوادث یا تأثیراتی باشد که در طول رشد جنین یا در اثر ناهنجاری‌های ژنتیکی رخ می‌دهد.

هیدروسفالی اکتسابی : هیدروسفالی اکتسابی در زمان تولد یا بعد از آن ایجاد می‌شود. این نوع هیدروسفالی ممکن است روی افراد با سنین مختلف تاثیر بگذارد و ممکن است به علت آسیب یا بیماری ایجاد شود.هیدروسفالی همچنین می‌تواند ارتباطی یا غیر ارتباطی باشد که عبارتند از:

هیدروسفالی ارتباطی : هیدروسفالی ارتباطی زمانی رخ می‌دهد که جریان مایع مغزی نخاعی پس از خروج از بطن مسدود شود. این فرم ارتباطی نام دارد زیرا مایع مغزی نخاعی هنوز هم می‌تواند بین بطن‌هایی که باز هستند، جریان یابد.

هیدروسفالی غیر ارتباطی : بیماری هیدروسفالی غیر ارتباطی ( که هیدروسفالی انسدادی نیز نامیده می‌شود ) هنگامی رخ می‌دهد که جریان مایع مغزی نخاعی در یک یا چند راه عبوری باریک که بطن‌ها را به یکدیگر متصل می‌کند، مسدود شود.

دو نوع دیگر از هیدروسفالی وجود دارد که دقیقا به دسته‌های ذکر شده در بالا مرتبط نیستند و عمدتاً بر بزرگسالان تاثیر می‌گذارند. این دو نوع از بیماری عبارتند از هیدروسفالی با فشار طبیعی و هیدروسفالی اکس واکو:

هیدروسفالی اکس واکو : هیدروسفالی اکس واکو زمانی رخ می‌دهد که سکته مغزی یا ضربه‌ها به مغز آسیب برسانند. در این موارد ممکن است بافت مغزی آسیب ببیند.

هیدروسفالی با فشار طبیعی : هیدروسفالی با فشار طبیعی می تواند در افراد با هر سنی رخ دهد، اما در میان افراد مسن رایج است. این نوع هیدروسفالی ممکن است ناشی از خونریزی ساب اراکونوئید، ضربه به سر، عفونت، تومور مغزی یا عوارض جراحی باشد. با این حال، بسیاری ممکن است هیدروسفالی با فشار طبیعی بدون هیچ گونه از دلایل ذکر شده و به علت عوامل ناشناخته رخ دهند.

 

چه چیز باعث بروز هیدروسفالی می‌شود؟

علل هیدروسفالی هنوز کاملاً شناخته نشده‌اند. بیماری هیدروسفالی ممکن است ناشی از اختلالات ژنتیکی باشد و به ارث برده شود (مانند نقص ژنتیکی که سبب ایجاد تنگی آک داکتال می‌شود) یا این که ناشی از اختلالات اکتسابی (مانند موارد مرتبط با نقص لوله عصبی از جمله اسپینا بایفیدا و آنسفالوسل) باشد. سایر علل احتمالی عبارتند از عوارض زایمان زودرس مانند خونریزی داخل وریدی، بیماری‌هایی نظیر مننژیت، تومور، آسیب به سر در اثر ضربه مغزی ، یا خونریزی ساب آراکنوئید ، که مانع از خروج مایع مغزی نخاعی از بطن‌ها به سیسترنها می‌شود یا باعث کاهش راه‌های عبور مایع مغزی نخاعی به سیسترنها می‌شود.

علائم آب آوردن مغز در نوزادان و کودکان، بزرگسالان و سالمندان

علائم هیدروسفالی بسته به پیشرفت، تفاوت‌های فردی در تحمل نسبت به بیماری و در سنین مختلف متفاوت است. به عنوان مثال، توانایی نوزاد برای جبران افزایش فشارمایع مغزی نخاعی و بزرگ شدن بطن‌ها نسبت به بزرگسالان متفاوت است. جمجمه نوزاد می‌تواند با تجمع مایع مغزی نخاعی بزرگ شود، زیرا سوچرها (مفاصل فیبری که استخوان‌های جمجمه را به یکدیگر متصل می‌کنند) هنوز بسته نشده‌اند. به طور دقیق‌تر علائم این بیماری را می‌توان در گروه‌هایی بسته بندی کرد که عبارتند از:

نشانه‌های بیماری در نوزادان

در نوزادان، واضحترین نشانه هیدروسفالی اغلب افزایش محیط سر و یا بزرگ شدن سر است. سایر علائم ممکن است شامل استفراغ، خواب آلودگی، تحریک پذیری، انحراف از درون چشم (همچنین به نام سان ستینگ شناخته می‌شود) و تشنج باشد.

علائم هیدروسفالی در کودکان و بزرگسالان

کودکان در سنین بالاتر و بزرگسالان سالمند ممکن است علائم مختلفی را تجربه کنند، زیرا جمجمه آنها نمی‌تواند همراه با انباشته شدن مایع مغزی نخاعی گسترش یابد. علائم در این افراد ممکن است شامل سردرد، به همراه استفراغ، حالت تهوع، پاپیل ادما (تورم دیسک نوری که بخشی از عصب بینایی است)، تاری دید یا دید دوگانه، سان ستینگ چشم‌ها، مشکلات در تعادل بدن، هماهنگی ضعیف، اختلال در راه رفتن، بی اختیاری ادرار، کند شدن یا از دست دادن پیشرفت ، خستگی، خواب آلودگی، تحریک پذیری یا سایر تغییرات در شخصیت یا توانایی یادگیری از جمله از دست دادن حافظه باشد.

نشانه‌های هیدروسفالی با فشارعادی

علائم هیدروسفالی با فشار عادی عبارتند از: مشکلات در راه رفتن، اختلال در کنترل مثانه که منجر به تکرر ادرار و یا بی اختیاری می‌گردد، اختلال روانی و زوال عقل یا دمنتیا.  فرد مبتلا به این نوع هیدروسفالی ممکن است به طور کلی از حرکات آهسته‌تری برخوردار باشد و ممکن است از احساس قفل شدن پاها شکایت کند از آنجا که برخی از این علائم همچنین ممکن است در سایر اختلالات مانند بیماری آلزایمر، بیماری پارکینسون  و بیماری کریتزفلد جاکوب نیز وجود داشته باشد، هیدروسفالی با فشار معمولی اغلب به درستی تشخیص داده نمی‌شود و هیچ گاه نیز به درستی درمان نمی‌شود.

علائمی که در این بخش توضیه داده شدند معمولا برای مواردی است که هیدروسفالی پیشرفته به صورت مشخصی وجود دارد و نشانه‌های آن نیز قابل تشخیص می‌باشد. اما باید این نکته را به یاد داشته باشید که علائم از فردی به فرد دیگر متفاوت خواهند بود.

 

تشخیص این بیماری چگونه انجام می‌شود؟

هیدروسفالی از طریق ارزیابی بالینی عصبی تشخیص داده می‌شود و تشخیص نیز با استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری جمجمه مانند اولتراسونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن مغزی، تصویر برداری رزونانس مغناطیسی (ام آر آی)، و روش‌های مونیتور فشار انجام می‌گردد. پزشک یک ابزار تشخیص مناسب بر اساس سن فرد، شاخص‌های بالینی و وجود اختلالات شناخته شده یا مشکوک مغز یا نخاع را انتخاب می‌کند.

 

درمان هیدروسفالی

هیدروسفالی به روش‌های مختلف  قابل درمان است. البته باید متذکر شد که معمول‌ترین روش آن جراحی است ولی داشتن یک رژیم غذایی مناسب و استفاده از روش‌های درمانی گیاهی نیز می‌تواند به بهبود این بیماری کمک کند. این روش‌های مختلف درمان هیدروسفالی عبارتند از:

رژیم غذایی

تغییر رژیم غذایی پایه و غذاهای خاصی که به سیستم‌ها و اندام‌ها کمک می‌کند تا خود را تنظیم و متعادل کنند و درمان کامل انجام شود، یکی از فاکتورهای ضروری است. رژیم غذایی مهم است، زیرا از طریق غذا می‌توانید بدن را تغذیه کنید تا سموم، چربی، مواد شیمیایی قابل پیشگیری که در نهایت تجمع پیدا کرده و شرایطی به نام توکسمی ایجاد می‌کنند، دفع کند. توکسمی معمولاً وضعیت بدی را در بدن ایجاد می‌کند که آن را بیشتر مستعد ابتلا به بیماری‌ها می‌نماید.

درمان واقعی نه تنها توسط داروها، بلکه توسط مجموعه‌ای از فعالیت‌هایی انجام می‌گیرد که بدن را می‌توان از طریق آن پاکسازی و تغذیه کرد و جریان خون سالم و انرژی را ایجاد نمود. اولین کاری که باید انجام دهید این است که رژیم پاکسازی را انتخاب کنید که دو روز طول بکشد تا در طی آن بتوانید استراحت کرده و روی رژیم تمرکز کنید. آناناس یا انگور بخورید. این میوه‌ها برای دو روز جهت سم زدایی مصرف می‌شوند.

 شما می‌توانید تا همان اندازه که بخواهید بخورید، قانون این نوع رژیم تنها خوردن میوه بدون افزودن شکر یا نمک و یا چیز دیگری است. اگر شما انگور را انتخاب می‌کنید، آن را با دانه بخورید و دانه‌ها را بجوید. شما همچنین می‌توانید این میوه‌ها را به طور متناوب بخورید. در طول روز دو لیتر آب بنوشید. قبل از شروع خوردن میوه، باید روز را با دو قاشق چای خوری روغن زیتون بکر و لیمو شروع کنید.

مهم‌تر از همه، سه روز قبل از شروع رژیم غذایی، شما نباید هیچ گونه محصولاتی با منشاء حیوانی مانند شیر، تخم مرغ، گوشت و غیره بخورید. هنگامی که رژیم غذایی ابتدایی را تمام کردید، به پیروی از دستورالعمل‌های تغذیه‌ای زیر ادامه دهید:

مواد غذایی ممنوعه

باید از مصرف شکر و آرد تصفیه شده، گوشت، فراورده‌های لبنی یا سوسیس حیوانی، انواع سرکه، مواد تحریک کننده (مانند سرکه، چیلی، قهوه یا شکلات)، غذاهای فرآوری شده یا تنقلات اجتناب شود.

مواد غذایی و گیاهی توصیه شده

سبزیجات تازه و سالاد یا عصاره، آب میوه‌ها، دانه‌ها، دانه‌های روغنی، آجیل، غلات کامل، شیر لبنی (سویا، دانه‌های آجیلی، جو و غیره)، چای و گیاهان را مصرف کنید. شما باید یک قاشق چای خوری چیا و مخمر به طور روزانه، اسپیرولینا سه بار در هفته، کلروفیل سه بار در هفته (یک قاشق چایخوری را در یک لیوان و نوشیدنی حل کنید)، روغن زیتون بکر (یک قاشق چای خوری روزانه با معده خالی مصرف شود)، یک برگه از سیر خام (روزانه، ناشتا و یا در شب)، آب آلوئه ورا (نیم فنجان در روز مخلوط با آب هویج)، میوه خشک (بین وعده‌های غذایی)، زنجبیل (کمی خرد شده به اندازه انگشت شست، به صورت تنها یا اسموتی با آب پرتقال مصرف شود)، چای سبز نیز در رژیم غذایی خود استفاده کنید.

 

عمل جراحی

هیدروسفالی اغلب با عمل جراحی با قرار دادن یک سیستم شانت درمان می‌شود. این سیستم جریان مایع مغزی نخاعی را از سیستم عصبی مرکزی به قسمت دیگری از بدن هدایت می‌کند که در آن جا می‌تواند به عنوان بخشی از روند طبیعی گردش جذب شود.

شانت یک لوله پلاستیکی انعطاف پذیر اما محکم است. سیستم شانت شامل شانت، کاتتر و یک دریچه می‌باشد. یک انتهای کاتتر در بطن داخل مغز و یا در مایع مغزی نخاعی خارج از نخاع قرار می‌گیرد. انتهای دیگر کاتتر معمولاً در داخل محوطه شکمی قرار می‌گیرد، اما ممکن است در مکان‌های دیگر بدن نیز قرار بگیرد مانند یک حفره قلب یا مناطق اطراف ریه که مایع مغزی نخاعی در آن جا می‌تواند درناژ شده و جذب شود.

دریچه‌ای که در امتداد کاتتر قرار دارد، جریان یک طرفه را حفظ می‌کند و میزان مایع مغزی نخاعی را نیز تنظیم می‌کند. تعداد محدودی از افراد را می‌توان با یک روش جایگزین به نام ونتریکولوستومی سوم درمان کرد. در این روش یک نورواندوسکوپ (دوربین کوچکی که ازتکنولوژی فیبر نوری برای تجسم کردن مناطق کوچک با دسترسی دشوار برای انجام جراحی‌ها استفاده می‌کند) اجازه می‌دهد تا پزشک قادر به دیدن سطح بطن باشد.

هنگامی که اسکوپ به موقعیت مورد نظر هدایت می‌شود، یک ابزار کوچک سوراخ کوچکی در کف بطن سوم ایجاد می‌کند، که به مایع مغزی نخاعی اجازه می‌دهد تا از مانع عبور کند و به سمت محل تخلیه در اطراف سطح مغز جریان یابد.

عوارض احتمالی سیستم شانت چیست؟

سیستم‌های شانت دستگاه‌های کامل و عالی نیستند. عوارض ممکن است شامل نقص مکانیکی، عفونت، انسداد و نیاز به طویل کردن و یا جایگزینی کاتتر باشد. به طور کلی، سیستم‌های شانت نیاز به نظارت و پیگیری منظم پزشکی دارند. هنگامی که عوارض رخ می‌دهند، سیستم شانت معمولاً نیاز به تجدیدنظر دارد.

بعضی از عوارض می‌توانند منجر به مشکلات دیگری همچون تخلیه بیش ازحد یا کمتر از حد شوند. تخلیه بیش از حد زمانی اتفاق می‌افتد که شانت به مایع مغزی نخاعی اجازه می‌دهد تا سریعتر از میزان معمول تولید شده بطن بیرون برود. تخلیه بیش از حد می‌تواند باعث کلاپس بطن‌ها، پارگی عروق خونی و ایجاد سردرد، خونریزی (هماتوم ساب دورال) یا شکاف بطن (سندرم بطن اسلیت) شود.

تخلیه کمتر از حد هنگامی رخ می‌دهد که مایع مغزی نخاعی به اندازه کافی سریع تخلیه نشود و علائم هیدروسفالی مجدداً به وجود می‌آید. علاوه بر علائم رایج هیدروسفالی، عفونت‌های یک شانت همچنین ممکن است علائمی نظیر تب با درجه پایین، درد عضلات گردن یا شانه و قرمزی یا حساسیت به لمس در ناحیه شانت را ایجاد کند. هنگامی که دلیلی وجود دارد که مشکوک باشید که یک سیستم شانت صحیح عمل نمی‌کند (مثلاً اگر علائم هیدروسفالی مجدداً عود کنند)، باید بلافاصله به پزشک مراجعه کنید.

پیش آگهی برای هیدروسفالی

پیش بینی پیش آگهی برای افراد مبتلا به هیدروسفالی دشوار است، هر چند که بین علت خاص هیدروسفالی و نتیجه ارتباطی وجود دارد. پیش آگهی به وجود اختلالات مرتبط، زمان تشخیص و موفقیت درمان هیدروسفالی بستگی دارد. 

درجه‌ای که کاهش فشار مایع مغزی نخاعی بعد از عمل جراحی شانت می‌تواند موجب شود تا آسیب به مغز به حداقل برسد یا آسیب را از بین ببرد، هنوز به درستی مشخص نشده است. افراد آسیب دیده و خانواده‌های آنها باید آگاه باشند که هیدروسفالی خطراتی را برای پیشرفت یادگیری و توانایی جسمی ایجاد می‌کند. با این حال، بسیاری از کودکان مبتلا به این اختلال، از درمان‌های توانبخشی و مداخلات آموزشی بهره‌مند می‌شوند و با محدودیت‌های کمی به زندگی خود ادامه می‌دهند.

درمان با یک تیم متشکل از متخصصان پزشکی، متخصصان توانبخشی و کارشناسان آموزشی برای اخذ نتیجه مثبت بسیار مهم است. در صورت درمان نشدن، هیدروسفالی ممکن است موجب مرگ شود.

منبع: https://doctorbaghban.com/

 

مطالب مرتبط

 معرفی کتاب های من

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی 

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی 

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات 

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

 

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا 

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

ویدیوهای آموزشی

مفهوم توانبخشی از راه دور، کاربردها، فواید و چالش های آن

توانبخشی از راه دور (یا بازتوانی از راه دور) (به انگلیسی: Telerehabilitation) عبارت است از ارائه خدمات توانبخشی از طریق شبکه‌های ارتباطات از راه دور و اینترنت. اغلب انواع خدمات در دو دسته طبقه‌بندی می‌شوند: ارزیابی بالینی و درمان بالینی. برخی از زمینه‌های درمان توانبخشی که تاکنون به عنوان توانبخشی از راه دور شناخته شده‌است عبارتند از: روانشناسی اعصاب، آسیب‌شناسی گفتار و زبان، شنوایی سنجی، کاردرمانی و فیزیوتراپی.

 

توانبخشی از راه دور برای افرادی که به دلیل ناتوانی یا به دلیل کمبود وقت نمی‌توانند به کلینیک مراجعه نمایند، امکان دریافت خدمت بدون حضور در محل را ممکن می‌کند. توانبخشی از راه دور همچنین متخصصان توانبخشی را قادر به ارائه مشاوره بالینی می‌نماید. اغلب فرایندهای توانبخشی از راه دور به صورت بصری امکان‌پذیر است و این امر با امکاناتی از قبیل وب کم، ویدئو کنفرانس، خطوط تلفن، تلفن ویدئویی و صفحات وب انجام می‌شود که لازمه آن‌ها خطوط تلفن و اینترنت پرسرعت است. ماهیت بصری فناوری توانبخشی از راه دور، ارائه انواع خدمات را با محدودیت‌هایی مواجه می‌کند که با ایجاد زیرساخت فنی مناسب می‌توان تاحدودی آن‌ها را برطرف کرد.

 

محتویات

  • ۱اهمیت توانبخشی از راه دور
  • ۲تعریف توانبخشی از راه دور
  • ۳تاریخچه
  • ۴فناوری‌های مورد استفاده در توانبخشی از راه دور
  • ۵اهداف و مزایای توانبخشی از راه دور
  • ۶اهمیت توانبخشی از راه دور
  • ۷کاربردهای توانبخشی از راه دور
  • ۸چالش‌های توانبخشی از راه دور
  • ۹استانداردهای توانبخشی از راه دور
  • ۱۰زیرشاخه‌های توانبخشی از راه دور

اهمیت توانبخشی از راه دور

با توجه به افزایش رو به رشد جمعیت سالمندان و همچنین افزایش نرخ بیماری‌های مزمن دوران سالمندی، نیاز به توانبخشی و متخصصان توانبخشی روز به روز بیشتر می‌شود. علاوه بر این‌ها هزینه‌های بالای درمانی و دشواری‌هایی که دررفت‌وآمد به مراکز توانبخشی برای بیماران وجود دارد، از مشکلات موجود است. امروزه با پیشرفت تکنولوژی و استفاده گسترده از اینترنت، امکان بهره‌مندی از فناوری در پزشکی و بهداشت فراهم شده‌است. با ورود تکنولوژی در حوزه توانبخشی، بر پاره ای از مشکلات می‌توان فائق آمد. در واقع توانبخشی از راه دور، مفهومی است که در آن با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات الکترونیکی و تجهیزات مدرن در حوزه فناوری و توانبخشی به ارائه خدمات بازتوانی یا توانبخشی از راه دور می‌پردازد.

تعریف توانبخشی از راه دور

توانبخشی از راه دور یک زیرشاخه مهم پزشکی از راه دور و روشی نوین برای کمک به توانمند سازی افراد کم توان و ناتوان در ابعد مختلف مراقبتی، بهداشتی، عملکردی و سلامت روان است. توانبخشی از راه دور کاربرد فناوری اطلاعات و ارتباطات جهت ارائه خدمات توانبخشی از راه دور می‌باشد. توانبخشی از راه دور می‌تواند ارتباط میان درمانگر با درمان جو یا ارتباط میان درمانگر و درمانگر باشد. در توانبخشی از راه دور خدماتی از قبیل ارزیابی، پایش، پیشگیری، مداخله، نظارت، آموزش و مشاوره با استفاده از فناوری‌های اطلاعاتی و ارتباطی انجام می‌شود. دو حوزه مهم پژوهش در توانبخشی از راه دور عبارتند از:

  1. تطبیق ارزیابی و درمان با ارزیابی و درمان مبتنی بر فرد
  2. ایجاد سیستم‌های جمع‌آوری داده جدید برای دیجیتالی کردن اطلاعاتی که یک درمانگر در روند درمان و طبابت می‌تواند استفاده کند

تاریخچه

D.M. Angaran در سال ۱۹۹۹، مقاله ای تحت عنوان "Telemedicine and Telepharmacy: Current Status and Future Implications" را در مجله آمریکایی Health-System Pharmacy منتشر کرد. او یک تاریخچه جامع از ارتباطات راه دور، اینترنت و پزشکی از راه دور از دهه ۱۹۵۰ را ارائه داد. وزارت دفاع آمریکا و اداره ملی هوا و فضا آمریکا (ناسا) از جمله اولین سازمان‌هایی بودند که گسترش تکنولوژی در زمینه پزشکی از راه دور را هدایت کردند؛ هر دو سازمان همچنان به سرمایه‌گذاری در پیشرفت‌های پزشکی از راه دور ادامه می‌دهند. سه متولی اولیه پزشکی از راه دور در ایالات متحده آمریکا عبارتند از: سیستم‌های زندان ایالتی، سیستم‌های مراقبت‌های سلامت روستایی و رادیولوژی. توانبخشی از راه دور که یکی از زیر شاخه‌های پزشکی از راه دور است، در ایالات متحده آمریکا در سال ۱۹۹۸ آغاز شد، زمانی که مؤسسه ملی تحقیقات مربوط به ناتوانی و توانبخشی (NIDRR) اولین مرکز تحقیق و توسعه توانبخشی را برای توانبخشی از راه دور تأمین مالی کرد. پس از آن، کنفرانس علمی در سال ۲۰۰۲ اکثر پزشکان، مهندسان و مقامات دولتی نظامی و غیرنظامی را تشویق به استفاده از ارتباطات راه دور به عنوان یک روش برای ارزیابی و درمان توانبخشی تشکیل داد. این کنفرانس با حضور رئیس انجمن پزشکی از راه دور (ATA) تشکیل شد. دعوت ATA به شرکت کنندگان کنفرانس، منجر شد تا یک گروه ویژه در زمینه توانبخشی از راه دور ایجاد کند.

در سال ۲۰۰۱، O. Bracy، یک روانپزشک، اولین برنامه مبتنی بر وب به منظور ارائه خدمات توانبخشی از راه دور در درمان توانبخشی شناختی معرفی کرد. این سیستم درابتدا برای درمانگر از طریق یک ابزار مقرون به صرفه امکان درمان بیماران خود را از طریق اینترنت فراهم می‌کند. ثانیاً، سیستم امکان ارتباط مستقیم درمانگر با بیمار را مهیا و امکان ارائه تجویز درمانی که توسط پزشک متخصص تنظیم شده و توسط کادر درمانی کنترل می‌شود، را فراهم می‌نماید. تمام برنامه‌ها و داده‌های آن‌ها از طریق اینترنت در زمان واقعی مبادله می‌شوند. بیمار می‌تواند وارد سیستم شود تا درمان خود را از خانه، کتابخانه یا هر جایی که به کامپیوتری که قابلیت اتصال به اینترنت دارد دسترسی داشته باشید، انجام دهد. در سال ۲۰۰۶ این سیستم پایه سیستم جدیدی شد که به عنوان یک برنامه بهبود مهارت شناختی برای دانش آموزان، طراحی شده بود. بچه‌ها به صورت فردی یا کل کلاس می‌توانند در این برنامه از طریق اینترنت شرکت کنند. در سال ۲۰۰۶، M.J. McCue و S.E. Palsbo، یک مقاله در مجله "Telemedicine and Telecare" منتشر کرد که در مورد اینکه چگونه پزشکی از راه دور برای بیمارستان‌ها می‌تواند سودآور بود، بوده‌است. آن‌ها استدلال می‌کنند که مراقبت‌های توانبخشی از راه دور باید گسترش یابد تا افراد دارای ناتوانی و افراد مبتلا به درد (شاید پس از عمل جراحی تعویض مفصل یا افراد مبتلا به آرتروز) بتوانند درمان‌های توانبخشی را که نیاز دارند، دریافت کنند. تحقیقات در حوزه توانبخشی از راه دور در دوران اولیه خود است. محققان توانبخشی باید آزمایش‌های کنترل شده بیشتری را انجام دهند و شواهد مبتنی بر تأثیر توانبخشی از راه دور را برای کادر درمانی و پرداخت کننده‌ها ارائه دهند.

فناوری‌های مورد استفاده در توانبخشی از راه دور

در توانبخشی از راه دور از فناوری‌های ارتباطی مختلفی استفاده شده‌است. در ابتدا با خدمات تلفنی و تلفن‌های ویدیویی شروع شده‌است و با پیشرفت فناوری امروزه تلفن‌های همراه، سنسورها و واقعیت مجازی نیز در این زمینه به کار می‌روند. فناوری‌های ارتباطی مورد استفاده در توانبخشی از راه دور عبارتند از:

  1. خدمات تلفنی قدیمی (POTS) یا تلفن‌های ویدئویی - استفاده از تلفن در حین توانبخشی
  2. رویکردهای مبتنی بر وب - رویکردهای مبتنی بر وب در ترویج سلامت
  3. تلفن همراه، تبلت و برنامه‌های تلفن همراه
  4. سنسورها و نظارت بر بدن - سنسورها و نظارت بر بدن در حین توانبخشی
  5. واقعیت مجازی - واقعیت مجازی در توانبخشی از راه دور

واقعیت مجازی در توانبخشی از راه دور یکی از جدیدترین ابزارهای موجود است. این فناوری کامپیوتری به توسعه محیط مجازی سه بعدی اجازه می‌دهد.

اهداف و مزایای توانبخشی از راه دور

توانبخشی از راه دور مزایای بسیاری برای افراد نیازمند به خدمات توانبخشی، متخصصین توانبخشی و جامعه دارد که برخی از این مزایا عبارتند از:

  • افزایش توانمند سازی افراد
  • ارائه خدمات توانبخشی از راه دور برای افرادی که به دلیل ناتوانی یا کم توانی فیزیکی یا بعد مسافت، مشکل یا دشواری در مراجعه به کلینیک دارند
  • امکان برقراری مشاوره از راه دور برای کارشناسان توانبخشی
  • مشارکت فعال افراد در مراقبت و روند مراحل توانبخشی
  • ایجاد فرصت‌های برابر برای افراد جهت دریافت خدمات توانبخشی و در واقع عدالت در توزیع خدمات توانبخشی در سطح جغرافیایی و جمعیتی
  • کاهش هزینه‌های مراجعه و رفت‌وآمد و صرفه جویی در زمان
  • امکان دسترسی سریع فرد به کادر درمانی
  • امکان بهره‌مندی افراد بیشتری از جمعیت هدف

اهمیت توانبخشی از راه دور

با توجه به دلایل زیر نیاز به ارائه خدمات توانبخشی افزایش یافته‌است و امروزه اهمیت این موضوع بیشتر شده‌است. برخی از اهمیت‌های توانبخشی برای افراد نیازمند به خدمات توانبخشی، متخصصین توانبخشی و جامعه عبارتند از:

  1. افزایش سطح سلامت به خصوص در جوامع توسعه یافته و در نتیجه افزایش جمعیت نیازمند به دریافت خدمات توانبخشی
  2. افزایش امید به زندگی و افزایش جمعیت سالمندان
  3. شیوع بیماری‌های مزمن
  4. صنعتی شدن جوامع و افزایش بیماری‌های روانی، حوادث و بیماری‌های ناشی از کار
  5. کمبود متخصصان توانبخشی و عدم توزیع مناسب این متخصصان در تمام نقاط جهان و عدم حضور آن‌ها در مناطق محروم و دورافتاده: در برخی موارد خاص تعداد متخصصان مجرب بسیار کم است. مثلاً در کشور گفتاردرمان متخصص در شکاف کام و لب و همچنین کاشت حلزون گوش بسیار کم داریم
  6. طولانی بودن فرایند توانبخشی: برای یک فرد ناتوان ممکن است توانبخشی تا آخر عمر به‌طور مکرر نیاز باشد. در اغلب موارد جلسات توانبخشی باید از ۲ تا ۶ جلسه ۴۵ دقیقه ای در هفته باشد که رفت‌وآمد برای بسیاری از مددجویان به خصوص گروه جسمی حرکتی مشکل می‌باشد.
  7. توانبخشی از راه دور در کاهش هزینه‌ها مؤثر است.
  8. مسایل فرهنگی و زبانی: مثلاً در رشته گفتاردرمانی تطابق کامل لهجه و زبان درمانگر و درمان‌جو ضروری است. مثلاً یک درمان جو آذری‌زبان نیاز به یک درمانگر همزبان خود دارد که ممکن است چنین فردی در محل زندگی درمان‌جو نباشد. این امر می‌تواند لزوم وجود توانبخشی از راه دور را مشخص کند.
  9. ارائه خدمات به افراد ناتوان جسمی حرکتی که امکان تحرک کمی دارند با توانبخشی از راه دور آسان است.
  10. با استفاده از داده‌ها و اطلاعات ذخیره شده در جلسات توانبخشی از راه دور می‌توان به دانشجویان توانبخشی آموزش بالینی به شیوه الکترونیکی داد. همچنین به این طریق می‌توان به خوبی داده کاوی و تحلیل بر روی تکنیک‌های توانبخشی انجام داد.

کاربردهای توانبخشی از راه دور

توانبخشی از راه دور کاربردهای بسیاری برای افراد نیازمند به توانبخشی و جامعه دارد که برخی از این موارد عبارتند از:

  • ارتقا سطح سلامت و افزایش دسترسی به اطلاعات
  • ارتقا ارائه خدمات توانبخشی از راه دور در تمامی نقاط جغرافیایی و سطوح جمعیتی
  • افزایش دسترس پذیری خدمات توانبخشی
  • برخی کاربردهای اختصاصی توانبخشی از راه دور عبارتند از:
    • ارزیابی از راه دور
    • نظارت از راه دور
    • مداخله از راه دور
    • درمان از راه دور
    • مشاوره از راه دور
    • آموزش از راه دور

چالش‌های توانبخشی از راه دور

Theodoros و Russel در یک بررسی، مشکلات توانبخشی از راه دور را بیان کردند که عبارتند از:

  1. اخذ مجوز در سراسر مرزهای ملی و بین‌المللی
  2. داشتن هم‌ارزی استانداردهای بالینی بین‌المللی
  3. مسائل مربوط به حریم خصوصی و دسترسی و حفاظت از اطلاعات سلامت بیمار
  4. مسائل مربوط به هزینه‌ها و پرداخت دستمزد و بیمه
  5. مسائل مربوط به مسوولیت کارکنان
  6. قوانین بین‌المللی مشاوره بالینی
  7. مجهز بودن به فناوری‌های پهن باند: بیشتر افراد ناتوان دسترسی کمتری به تجهیزات کامپیوتری و اینترنتی دارند.
  8. پذیرش و بکار بردن فناوری پهن باند و اینترنت توسط افراد ناتوان
  9. تعداد زیاد افراد ناتوان: در آمریکا حدود ۱۲ درصد جمعیت دچار ناتوانی هستند.
  10. تنوع زیاد ناتوانی‌ها: جسمی حرکتی، ذهنی، روانی، بینایی، شنوایی و …
  11. نرخ بالای بیکاری در افراد ناتوان: در آمریکا بیکاری در افراد ناتوان حدود ۳ برابر بیکاری در افراد سالم است.
  12. افراد ناتوان اغلب از نظر مالی بی بضاعت هستند
  13. یکی از نیازهای افراد ناتوان نیاز به خدمات توانبخشی حرفه‌ای است که قابلیت انجام آن از را دور یک چالش است.
  14. میزان تأثیر توانبخشی از راه دور: یکی از چالش‌های توانبخشی از راه دور این است که آیا توانبخشی از راه دور می‌تواند یک جایگزین مؤثر برای توانبخشی چهره به چهره باشد؟ آیا توانبخشی از راه دور می‌تواند هزینه‌ها را کاهش دهد؟ آیا توانبخشی از راه دور می‌تواند قابلیت دسترسی را به لحاظ جغرافیایی افزایش دهد؟ آیا توانبخشی از راه دور می‌تواند استفاده از منابع محدود را گسترش دهد؟
  15. مسائل مربوط به توانبخشی بیماران خارج از کشور از نظر تفاوت قوانین حقوقی و مالی
  16. مدیریت حجم زیاد داده‌ها و اطلاعات: چون توانبخشی یک فرایند مکرر و طولانی مدت است در نتیجه داده‌ها و اطلاعات زیادی نیز تولید می‌شود اعم از: ویدیو، صدا، متن و تصاویر که باید این داده‌ها و اطلاعات ذخیره و سازماندهی و مدیریت شوند که این امر مشکل است.

Theodoros و Russel متذکر می‌شوند با وجود آنکه تعدادی از سازمان‌های بین‌المللی از جمله سازمان بهداشت جهانی و سازمان تجارت جهانی در حال ورود به این مباحث هستند اما فقدان رهبری در برقراری سیاست‌های سلامت الکترونیکی وجود دارد.

یک مسئله مهم در توانبخشی از راه دور مسئله هزینه‌ها و بیمه است. Raine و همکاران، پزشکی از راه دور را از نظر اقتصادی مورد مطالعه قراردادند. به علت تفاوت و تنوع در هزینه‌ها و کمبود مطالعات و کیفیت پایین تحلیل‌ها، مطالعات اقتصادی در این زمینه مشکل است. مرکز حقوقی پزشکی از راه دور و سلامت الکترونیکی آمریکا مطالعاتی در زمینه بازپرداخت در سلامت از راه دور انجام داده‌است و یک منبع مستقل برای پزشکی از راه دور منتشر کرده‌است.

استانداردهای توانبخشی از راه دور

استانداردهایی در حوزه‌های مختلف از جمله موارد زیر برای توانبخشی از راه دور مورد نیاز است:

  • سیاست‌های بازپرداخت در توانبخشی از راه دور
  • فعالیت‌های قانونی در توانبخشی از راه دور
  • اخلاق و مسائل مربوط به حفظ حریم خصوصی در توانبخشی از راه دور
  • مسائل مربوط به آموزش بالینی و فناوری

زیرشاخه‌های توانبخشی از راه دور

برخی از حوزه‌های توانبخشی که در زمینه توانبخشی از راه دور مورد بررسی قرار گرفته‌اند عبارتند از:

  • آسیب‌شناسی گفتار و زبان
  • فیزیوتراپی
  • توانبخشی قلبی
  • کاردرمانی
  • روانشناسی
  • امداد اجتماعی
  • توانبخشی شغلی

منبع: ویکی پدیای فارسی

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات فیزیوتراپی 

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی 

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات 

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

 

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا 

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات سیستم تنفسی

ویدیوها در آپارات

درد و پیچیدگی های آن (قسمت چهارم)

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی متن به طور کامل ارسال شده است).

 

درد یک پدیده پیچیده و چند بعدی است 

 Pain is a complex and multidimensional phenomenon

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

 

تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) و پدیده درد (Pain phenomenon)

واژه پدیده (Phenomenon) یا پدیدار عبارت است از هر چیز یا رویدادی که به طور مستقیم یا غیر مستقیم قابل مشاهده باشد. فناوری ها می توانند در درک بهتر پدیده ها به انسان ها کمک نمایند.

دانش راجع به اینکه چطور درد در سیستم عصبی مرکزی (CNS) انسان ها درک می شود در حال رشد و ترقی است. تصویربرداری عصبی به دانشمندان و محققانی که به مطالعه درد می پردازند امکان می دهد که بصورت دیداری و غیرتهاجمی نشان دهند که چطور مغز افراد یک تجربه دردناک را پردازش می کند. این تکنیک ها به خصوص در موارد مراحل درد مزمن (Chronic pain) جهت بررسی مناطقی از سیستم عصبی مرکزی که در تجربه درد درگیر می شوند و همچنین تغییرات آن بکار می روند.

مطالعات تصویربرداری عصبی وجود یک ماتریکس درد یا نوروماتریکس درد (Pain matrix, or Pain neuromatrix ) را پیشنهاد داده اند مبنی بر اینکه نواحی بسیار متفاوتی از مغز در ارتباط با پدیده درد نقش دارند (همانند استفاده از fMRI ، PET و غیروه). اصطلاح نوروماتریکس درد به طور گسترده ای جهت توصیف مجموعه ای از نواحی مغز انسان که در پردازش نوسیسپتیو نقش دارند بکار می رود.

نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) یا ماتریکس درد (Pain matrix) شامل یک شبکه نورونی (Neural network) یا شبکه مرکزی است که از طریق ورودی نوسیسپتورها و پیام های حسی فعال می شود. درد یک تجربه آگاهانه و تفسیر ورودی نوسیسپتور است که از طریق عوامل پاتولوژیک، ژنتیک (Genetic)، شناختی (Cognitive)، عواطف و حافظه ها (خاطرات) تحت تاثیر قرار می گیرد و ترکیبی از این عوامل منجر به ایجاد یک تجربه درد وابسته به فرد می گردد. بنابراین، این ویژگی های خاص در پدیده درد سبب می شود که بررسی و تحقیق، ارزیابی، مدیریت و درمان آن مشکل تر گردد.

 


روش های تصویربرداری عصبی (Neuroimaging)

انواع روش های تصویربرداری عصبی عبارتند از:

  • توموگرافی نشر پوزیترون (Positron emission tomography, or PET imaging or PET scan)
  • تصویربرداری تشدید مغناطیسی یا ام آر آی (MRI) که شامل تصویر برداری تشدید مغناطیسی ساختاری (SMRI) و عملکردی (FMRI) است
  • الکتروانسفالوگرافی (Electroencephalography, or EEG)
  • مگنتوانسفالوگرافی (Magnetoencephalography, or MEG)
  • توموگرافی کامپیوتری نشر فوتون منفرد (Single-photon-emission computed tomography, or SPECT/CT)
  • اسپکتروسکوپی مادون قرمز نزدیک (Near-infrared spectroscopy, or NIRS)

 

به طور خاص، تصویربرداری عصبی می تواند برای مطالعه نواحی مختلفی از مغز، ساقه مغز و طناب نخاعی استفاده شود جایی که حساس شدن مرکزی (Central sensitization) و تعدیل درد (Pain modulation) اتفاق می افتد و در تجربه مداوم درد مزمن و علایم مرتبط نقش دارند.

 

برخی از موارد درد مزمن که از طریق روش های تصویربرداری عصبی مورد مطالعه قرار می گیرند عبارتند از:

  • کمردرد مزمن
  • فیبرومیالژیا
  • آرتروز
  • سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS  (کازالژیا و دیستروفی رفلکسی سمپاتیک)
  • میگرن مزمن
  • درد لگنی مزمن
  • درد فانتوم اندام
  • نوروپاتی محیطی

 

مطالعات نوروفیزیولوژی و تصویربرداری عصبی نشان دادند که محرک های دردناک منجر به پاسخ هایی در یک شبکه قشری گسترده از جمله نواحی سوماتوسنسوری (حسی-پیکری)، فرونتال، پاریتال، سینگولیت و اینسولا می گردند. همچنین مطالعات اخیر نشان می دهند که در شرایط درد مزمن (Chronic pain)، ساختار و عملکرد سیستم عصبی مرکزی (CNS) در شبکه نورونی درد به علت نوروپلاستیسیتی (Neuroplasticity, or Brain plasticity) تغییر می یابد. شواهد بالینی و تجربی نشان می دهند که محرک های مضر می توانند ساختار و عملکرد نورون های مرکزی را که در ادراک درد (Pain perception) درگیر می شوند حساس کنند یا تغییر دهند.

 

همچنین تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) به روشن ساختن بسیاری از ارتباطات عصبی در موضوع عواملی چون توجه، پیش بینی، تلقین، دارونما (پلاسبو)، ترس-اضطراب و پاداش که به خوبی در تغییرات تجربه درد شناخته شده اند کمک کرده است.

 

مناطق درد در سیستم عصبی مرکزی (CNS)

نواحی اصلی سیستم عصبی مرکزی که در پاسخ به تحریک نوسیسپتیو حاد یا تجربه های دردناک فعال می شوند عبارتند از:

  • کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex)
  • کورتکس حسی اولیه (Primary sensory cortex)
  • کورتکس حسی ثانویه (Secondary sensory cortex)
  • کورتکس جلویی سینگولیت (Anterior cingulate cortex)
  • کورتکس اینسولار یا اینسولا (Insular cortex)
  • تالاموس (Thalamus)
  • طناب نخاعی (Spinal cord)

نواحی دیگر سیستم عصبی مرکزی در پاسخ به تجربه دردناک شامل:

  • آمیگدال (Amygdala)
  • هیپوکامپ (Hippocampus)
  • کورتکس پشتی آهیانه ای (Posterior parietal cortex)
  • کورتکس تمپورال (Temporal cortex)
  • ساقه مغز (Brainstem)
  • عقده های قاعده ای (Basal ganglia)
  • کورتکس مخچه ای (Cerebellar cortex)

 

تغییرات مغز در پدیده درد

تغییرات در ساختار و عملکرد سیستم عصبی مرکزی در چندین سندرم درد مزمن نشان داده شده است. همچنین در بسیاری از مطالعات اخیر مشخص گردید که تغییرات در سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) در موارد درد مزمن باعث سیستم مهاری نزولی ناکارآمد یا سیستم تسهیلی نزولی افزایش یافته در سیستم عصبی می گردند.

 

تغییرات ساختاری (Structural) مغز

افزایش و کاهش منطقه ای در ضخامت کورتکس مغز و تراکم ماده خاکستری در انواع متفاوتی از درد مزمن از جمله مراحل سندرم درد منطقه ای پیچیده (CRPS)، فیبرومیالژیا، میگرن، اختلالات گیجگاهی-فکی (Temporomandibular disorders)، کمردرد مزمن و درد احشایی همانند سندرم روده تحریک پذیر (IBS) مشاهده شده است.

یک مطالعه به طور همزمان تغییرات در ساختار سیستم عصبی مرکزی را در سندرم های درد مزمن مختلف از جمله سندرم درد منطقه ای پیچیده، آرتروز زانو و کمردرد مزمن نشان دادند.

این مطالعات نشان می دهد که نواحی اصلی تغییر ماده خاکستری مغز عبارتند از:

  • ناحیه اینسولا
  • ناحیه حسی-پیکری
  • کورتکس های حرکتی و ارتباطی
  • تالاموس
  • عقده های قاعده ای
  • کورتکس آهیانه ای
  • کورتکس پیش پیشانی
  • ساختارهای مرتبط با حافظه و تنظیم هیجان مانند هیپوکامپ و آمیگدال

چندین مطالعه و تحقیق درد مزمن ترکیبی از افزایش و کاهش تراکم ماده خاکستری (Gray matter) و همچنین برگشت تغییرات ماده خاکستری را به دنبال درمان موثر نشان دادند.

تصویربرداری تنسور انتشاری (Diffusion tensor imaging, or DTI) ممکن است جهت بررسی تغییرات ساختار ماده سفید (White matter) در سیستم عصبی مرکزی در مراحل مختلف دردهای مزمن بکار گرفته شود.

 

تغییرات عملکردی (Functional) مغز

بسیاری از روش های تصویربرداری عصبی همانند PET  و FMRI جهت بررسی تغییرات عملکردی مغز طی مراحل درد مزمن کاربرد دارند.

وقتی که محرک های مضر به بیماران مبتلا به کمردرد مزمن، فیبرومیالژیا، درد لگنی مزمن و سندرم درد ناحیه ای پیچیده اعمال می شود، فعالیت متغیر در بخش هایی از سیستم عصبی مرکزی همانند کورتکس حسی-پیکری اولیه (Primary somatosensory cortex) و کورتکس اینسولار پشتی (Posterior insular cortex) مشاهده می گردد. همچنین کورتکس حسی-پیکری ثانویه (Secondary somatosensory cortex) که در پردازش و یکپارچگی حسی نقش دارد نیز دچار تغییرات ساختاری و عملکردی می گردد.

مناطق کورتکس حرکتی اولیه (Primary motor cortex)، کورتکس پیش حرکتی (Premotor cortex) و ناحیه حرکتی تکمیلی (Supplementary motor area) در درد مزمن نقش دارند و تغییرات در این نواحی حرکتی ممکن است در ارتباط با تغییراتی باشد که در مخچه (Cerebellum) دیده می شود.

بعضی از محققین ارتباط بین فرآیندهای شناختی (Cognitive processes) و درد مزمن را بررسی کردند. این مطالعات به طور عمده تغییرات عملکردی را در کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex, or PFC) از جمله کورتکس پیش پیشانی جلویی-داخلی (Ventromedial PFC)، کورتکس پیش پیشانی پشتی-جانبی (Dorsolateral PFC) و کورتکس پیش پیشانی اربیتوفرونتال (Orbitofrontal PFC) تعیین می کنند.  مناطق دیگری که تغییرات عملکردی را در این ارتباط در افراد با درد مزمن نشان می دهند شامل کورتکس آهیانه ای، اتصال گیجگاهی-آهیانه ای (Temporo-parietal junction) و کورتکس سینگولیت پشتی (Posterior cingulate cortex) است.

نواحی تغییرات عملکردی مغز در ارتباط با جنبه های عاطفی (Affective) و هیجانی (Emotional) پردازش درد عبارتند از:

  • کورتکس اینسولار جلویی یا اینسولای جلویی (Anterior insular cortex)
  • کورتکس سینگولیت جلویی (Anterior cingulate cortex)
  • آمیگدال (Amygdala)

عملکرد نواحی زیر قشری (Subcortical) که ممکن است در مراحل درد مزمن تغییر کنند شامل:

  • تالاموس
  • عقده های قاعده ای
  • مخچه
  • ساقه مغز
  • ماده خاکستری دور قناتی  (Periaqueductal gray matter, or PAG)

 

اثرات عوامل شناختی چون توجه بر تجربه درد

بررسی های تصویربرداری تشدید مغناطیسی عملکردی (FMRI) و نوروفیزیولوژیکی، اثرات وابسته به توجه-حواس پرتی (Attention and Distraction) را در قسمت های زیادی از ماتریکس درد نشان دادند. بر اساس این مطالعات، مناطقی که طی تعدیل درد توجه ای بیشتر ظاهر شدند شامل سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) و عناصر کلیدی از ماتریکس درد بودند.

Valet  و همکاران نشان دادند که به هنگام حواس پرتی، کورتکس سینگولوفرونتال (Cingulofrontal cortex) اثرات نزولی (Top-down influences) روی ماده خاکستری دور قناتی (Periaqueductal gray matter, or PAG) و تالاموس پشتی جهت تعدیل درد دریچه ای اعمال می کند. این مطالعات و بررسی های دیگر شواهد واضحی برای دخالت ساختارهای ساقه مغز در تعدیل ادراک درد مرتبط با توجه فراهم می کنند و کار با استفاده از تراکتوگرافی انتشاری (از طریق تصویربرداری تنسور انتشاری یا DTI) اخیر تایید می کنند که ارتباطات آناتومیکی ماده سفید (White matter) بین مناطق کورتکس و ساقه مغز در مغز انسان وجود دارند و درنتیجه چنین اثرات نزولی را امکان پذیر می کنند.

 

اثرات پلاسبو (دارونما) در تجربه درد

اثرات نزولی از دیانسفالون، هیپوتالاموس، آمیگدال، کورتکس سینگولیت جلویی (Anterior cingulate cortex, or ACC)، اینسولا (کورتکس اینسولار) و کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex, or PFC) که باعث مهار یا تسهیل انتقال نوسیسپتیو از طریق ساختارهای ساقه مغز می گردند استدلالی هستند که طی بی دردی پلاسبو (Placebo analgesia) اتفاق می افتند.

فعالیت قوی تر ناحیه پیش پیشانی (پره فرونتال) مشخص شد که در ارتباط با کاهش درد بیشتر ناشی از پلاسبو و کاهش فعالیت عصبی در نواحی درد است. همچنین کورتکس پیش پیشانی طی اثر پلاسبو از طریق آزاد سازی اپیات در ساقه مغز، سیستم نزولی تعدیلی درد (Descending pain modulatory system) را تحت تاثیر قرار می دهد و باعث کاهش ادراک درد می گردد.

 

اثرات عوامل هیجانی و خلق و خو بر تجربه درد

مطالعات نشان می دهند که خلق و خو و حالت عاطفی بیمار در دردهای حاد و مزمن اثر مشخص و قابل توجهی بر ادراک درد و توانایی جهت مقابله با درد دارند. در مشاهدات بالینی و تجربی بسیار شایع است که پیش بینی و اضطراب در ارتباط با درد می تواند منجر به تشدید درد گردد. به عنوان مثال پیش بینی درد در بیماران با درد مزمن می تواند به ترس از حرکت، اضطراب، افسردگی و رفتار اجتنابی منجر گردد. همچنین عواملی چون فاجعه سازی درد (مجموعه ای از فرآیندهای شناختی و هیجانی منفی) و افسردگی باعث تشدید درد می گردند.

مطالعاتی که با استفاده از روش های تصویربرداری و طرح الگوی جدید انجام می شوند در درک این موضوع که چطور پیش بینی و اضطراب باعث تجربه درد بیشتر می گردند را ارزیابی می کنند.

نواحی اصلی در سیستم عصبی مرکزی (CNS) که در بزرگی یا تشدید تجربه درد درگیر می شوند شامل مجموعه انتورهینال (Entorhinal complex)، آمیگدال، اینسولای جلویی (Anterior insula) و کورتکس پیش پیشانی (Prefrontal cortex) است.

 

نقش ناحیه پیش پیشانی (Prefrontal cortex) در پدیده درد

بسیاری از مطالعات و تحقیقات نشان می دهند که ناحیه پیش پیشانی در شرایط درد بالینی صرف نظر از پاتولوژی زمینه ای نقش دارد. فعالیت کورتکس پیش پیشانی داخلی (Medial PFC) به میزان زیادی در ارتباط با شدت درد مزمن پشت می باشد. ناحیه پیش پیشانی به خصوص کورتکس پیش پیشانی پشتی جانبی (Dorsolateral prefrontal cortex, or DLPFC) یک منطقه عمده تخریب عصبی و مرگ بالقوه سلولی در بیماران با درد مزمن (Chronic pain) است.

 

نکته پایانی مقاله

تصویربرداری عصبی به ما نشان داده است که مرکز درد خاصی در مغز وجود ندارد و تلاش برای یافتن این مرکز درد منفرد ادراکی برای درد مزمن ممکن است به پایان رسیده باشد.

امروزه فهم ما از پدیده درد بسیار افزایش یافته است. در گذشته درد صرفا به عنوان یک تجربه حسی در نظر گرفته می شد ولی اخیرا با پیشرفت فناوری ها، درد به عنوان یک فرآیند پیچیده و چندگانه مشاهده می شود که عامل تغییرات در طناب نخاعی و بسیاری از مراکز بالاتر سیستم عصبی است. درد مزمن یک بیماری چندگانه بوده که شامل تغییرات حسی، اتونوم، عاطفی-هیجانی و شناختی است. مغز بیمارانی که از درد مزمن رنج می برند به محرک ها به طور متفاوتی نسبت به مغز افراد طبیعی پاسخ می دهد.

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ و نام نویسنده مجاز است.

 

مطالب مرتبط:

درد و پیچیدگی های آن (قسمت اول) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت دوم) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت سوم) 

 

منابع (References)

http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full
http://www.discoverymedicine.com/David-Borsook/2011/03/09/biomarkers-for-chronic-pain-and-analgesia-part-1-the-need-reality-challenges-and-solutions/
http://www.discoverymedicine.com/David-Borsook/2011/03/09/biomarkers-for-chronic-pain-and-analgesia-part-2-how-where-and-what-to-look-for-using-functional-imaging/
http://www.medscape.com/viewarticle/836163http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/15/1/66
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740608
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584052/
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/14/1/64
http://www.medmerits.com/index.php/article/headache_disorders_functional_neuroimaging/P1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8848153
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11780656
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12000018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10491980
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4610.2007.00841.x/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/history-pain-nature-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18556697
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198614/
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html
http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4
http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain
http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999
http://jn.physiology.org/content/109/1/5
http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/
http://physrev.physiology.org/content/89/2/707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
http://science.howstuffworks.com/life/remember-pain.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069
http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570
http://www.medscape.org/viewarticle/460306
http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361
http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html
http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html
http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2
https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797
http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety
http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview
http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044
http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442
http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483
http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024/

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291

 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت سوم)

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی متن به طور کامل ارسال شده است).

 

درد یک پدیده پیچیده و چند بعدی است 

 Pain is a complex and multidimensional phenomenon

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

 

تئوری نوروماتریکس درد

Neuromatrix theory of pain

تئوری نوروماتریکس درد در سال 1989 توسط رونالد ملزاک (Ronald Melzack) پیشنهاد شد که مهمترین و بهترین تئوری جهت درک پدیده درد (Phenomenon of Pain) محسوب می شود. این تئوری، معنا و مفهوم درد را به عنوان یک تجربه چند بعدی (Multidimensional experience) می داند که به واسطه اثرات چندگانه بین آنها قابل درک می گردد.  

در تئوری نوروماتریکس درد، سه مولفه اصلی در پردازش و تجربه درد نقش دارند:

  • مولفه حسی (Sensory)
  • مولفه عاطفی-هیجانی (Affective-Emotional)
  • مولفه شناختی (Cognitive)

 

یکی از موضوعات مهمی که ملزاک تحقیق نمود بررسی علت احساس اندام فانتوم (Phantom limb) و درد فانتوم اندام (Phantom limb pain) بود، یعنی احساس و درد در بخشی از بدن که دیگر وجود ندارد. بنابراین سیستم عصبی مرکزی (CNS) باید بیش از یک دریافت کننده غیر فعال پیام های درد از ناحیه آسیب بافتی از طریق سیستم عصبی محیطی (PNS) باشد.

تئوری نوروماتریکس درد یا شبکه نورونی (Neural network) درد که با مطالعات و بررسی های تصویربرداری عصبی (همانند FMRI  و PET) و نوروفیزیولوژی نیز به نوعی همخوانی دارد به نحو موثرتر و بهتری توجیه کننده تجربه های دردناک انسانی است. بنابراین درد یک پدیده و خروجی شبکه نورونی است که از طریق مسیرهای چندگانه در سطوح قشری (کورتیکال)، زیر قشری، طناب نخاعی و اعصاب محیطی ایجاد می شود.

تئوری نوروماتریکس درد پیشنهاد می کند که اثر نورونی (Neurosignature) برای تجربه درد به واسطه معماری سیناپسی نوروماتریکس تعیین می شود که از طریق ژنتیک و اثرات حسی ایجاد می گردد (ملزاک 2001). الگوی اثر نورونی همچنین به واسطه ورودی های حسی و رویدادهای شناختی (Cognitive events) همانند استرس روانشناختی (Psychological stress) تعدیل می شود (ملزاک 2001).

 

آسیب و ضایعه بافتی فقط ایجاد درد نمی کنند بلکه همچنین سیستم های تنظیم هموستاز مغزی را مختل کرده و منجر به استرس می شوند (ملزاک 2001). با شناختن نقش سیستم استرس در فرآیندهای درد، ما کشف می کنیم که دامنه معمای درد بسیار گسترده است و بخش های جدید معما مدارک باارزشی را برای درک درد مزمن مسیر می سازند (ملزاک 2001).

مفهوم نوروماتریکس حاکی از مکانیسم های مغزی است که ممکن است زمینه برخی از انواع درد مزمن (Chronic pain) باشند و به روش های جدید درمان اشاره می کند (ملزاک 2001). عوامل استرس زا، فیزیکی و سایکولوژیکال می توانند روی سیستم های استرس-تعدیل (Stress-regulation systems) عمل کنند که ممکن است ضایعات عضله، استخوان و بافت عصبی ایجاد کرده و درنتیجه در الگوهای اثر نورونی مشارکت می کنند که منجر به درد مزمن می گردند. وقتی که درد مزمن می شود اثر نوروماتریکس درد از طریق مکانیسم های نوسیسپتیو و غیر نوسیسپتیو تقویت می شود بدین معنا که ورودی کمتر با نوسیسپتیو و غیر نوسیسپتیو برای ایجاد درد لازم است (Moseley, 2003).

ملزاک (Melzack) معتقد است که ما باید از یک مفهوم دکارتی درد (Cartesian concept of pain) به عنوان احساسی که فقط از طریق صدمه بافتی، التهاب (Inflammation) یا موارد پاتولوژی دیگر ایجاد می شود دوری کنیم و به سمت مفهومی از درد به عنوان یک تجربه چند بعدی (Multidimensional experience) که از طریق اثرات چندگانه ایجاد می شود حرکت کنیم.

ورودی های حسی ناشی از آسیب ها و موارد پاتولوژیک تنها یک مولفه جهت تجربه درد محسوب می شوند. بر این اساس وی معتقد است که دو مولفه عاطفی-هیجانی و شناختی ابعاد دیگری از ادراک درد هستند که باید در تحقیقات و درمان بیماران مد نظر قرار گیرند.

حالت عاطفی، درجه اضطراب، توجه و حواس پرتی، تجربه های گذشته، حافظه ها یا خاطرات و بسیاری از فاکتورهای دیگر می توانند تجربه درد را افزایش یا کاهش دهند (J Clin Invest, 2010).  مسیرهای تعدیلی نزولی مفید هستند و توضیح دهنده این مسئله که چطور تجربه های شخصی و حالت عاطفی و همچنین اعتقادات اجتماعی ممکن است تجربه درد را تغییر دهند (J Clin Invest, 2010). شواهد بالینی نشان می دهد که اختلال عملکرد مسیرهای تعدیلی نزولی به کاهش مهار یا افزایش تسهیل منجر می گردد که می تواند سبب افزایش درد شده و این حالت در بسیاری از شرایط درد مزمن مشاهده می شود.

الگوهای خروجی از نوروماتریکس، ابعاد چندگانه تجربه درد و همچنین پاسخ های همزمان هموستاز و رفتاری را ایجاد می کنند (ملزاک 2001).

 

رونالد ملزاک (Ronald Melzack) در پایان مقاله "درد و نوروماتریکس در مغز" (Pain and the Neuromatrix in the Brain) که در سال 2001 انتشار یافت می نویسد:

"ما اکنون یک چارچوب نظری با یک قالب ژنتیکی مشخص برای بدن-خود (Body-Self) داریم که علاوه بر ورودی های حسی معمول از طریق سیستم استرس قدرتمند (Powerful stress system) و عملکردهای شناختی (Cognitive functions) مغز تعدیل می شود"  (همچنین رجوع شود به مقاله ای از رونالد ملزاک در سال 1999 تحت عنوان From the gate to the neuromatrix).

"تئوری نوروماتریکس درد که نقش ژنتیک و مکانیسم های هورمونی-عصبی استرس را در سطحی با اهمیت مساوی با مکانیسم های عصبی انتقال حسی قرار می دهد پیامدهای مهمی برای تحقیق و درمان دارد".

"گسترش حوزه درد که شامل علم غدد درون ریز (Endocrinology) و ایمونولوژی است ممکن است به بینش ها و استراتژی های تحقیقات جدید منجر گردد که مکانیسم های زمینه ای درد مزمن را آشکار خواهد کرد و باعث درمان های جدید برای کاهش تراژدی رنج بی امان می گردد".

 

نواحی آناتومیکی ماتریکس درد

در گذشته سیستم های تعدیلی درد (Pain modulatory systems) علاوه بر تئوری کنترل دریچه ای درد (Gate control theory of pain) شامل یک سیستم خطی (linear system) از بالا به پایین یا نزولی (Top-Down) بود که این سیستم از نواحی مختلف ساقه مغز به سمت طناب نخاعی نزول می کردند. اخیرا دانش ما در ارتباط با درد با پیشرفت فن آوری تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) بهبود یافته است به خصوص وقتی که نقش مولفه های حسی، هیجانی و شناختی را در نواحی قشری بالاتر بررسی می کنیم.

امروزه یک ماتریکس درد مجتمع (Complex pain matrix) دیده می شود که شامل نواحی قشری مهم همانند ناحیه پره فرونتال، سوماتوسنسوری، بخش هایی از سیستم لیمبیک و همچنین نواحی مغز میانی و بصل النخاع است. ماتریکس درد به عنوان یک سیستم سیال (Fluid system)، داینامیک و متغیر شناخته می شود که از چندین شبکه دارای تعامل با یکدیگر تشکیل شده است. بنابراین مناطقی از مغز که در تجربه و رفتار درد نقش دارند بسیار گسترده هستند.

 

نواحی مغزی ماتریکس درد (Pain matrix) که در پردازش درد نقش دارند عبارتند از:

  • کورتکس پیش پیشانی یا پره فرونتال (Prefrontal cortex) در عملکردهای شناختی
  • کورتکس حسی اولیه (Primary sensory cortex)
  • کورتکس حسی ثانویه (Secondary sensory cortex)
  • کورتکس پشتی آهیانه ای (Posterior parietal cortex)
  • ناحیه حرکتی تکمیلی (Supplementary motor area)
  • تالاموس (Thalamus)
  • آمیگدال (Amygdala)
  • کورتکس سینگولیت (Cingulate cortex)
  • کورتکس اینسولا (Insula cortex)
  • هیپوکامپ (Hippocampus)
  • هیپوتالاموس (Hypothalamus)
  • ساقه مغز (Brainstem)
  • ماده خاکستری دور قناتی یا دور مجرایی (Periaqueductal gray matter, or PAG)
  • عقده های قاعده ای (Basal ganglia)
  • کورتکس مخچه ای (Cerebellar cortex)

 

بنابراین این شبکه نورونی (نوروماتریکس) می تواند جنبه های متفاوت درد را از نظر حسی (فیزیکی)، هیجانی-عاطفی، شناختی و رفتاری به نحو موثرتری توجیه نماید.

به نظر می رسد که تصویربرداری عصبی، تئوری نوروماتریکس درد و حساس شدن محیطی و مرکزی (Peripheral and central sensitization) نقش بسیار مهمی در مطالعات آینده درد و درمان درد داشته باشند.

 

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.

 

مطالب مرتبط:

درد و پیچیدگی های آن (قسمت اول) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت دوم) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت چهارم) 

 

منابع (References)

http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/15/1/66
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740608
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584052/
http://www.thejournalofheadacheandpain.com/content/14/1/64
http://www.medmerits.com/index.php/article/headache_disorders_functional_neuroimaging/P1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8848153
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11780656
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12000018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10491980
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4610.2007.00841.x/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/history-pain-nature-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18556697
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198614/
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html
http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4
http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain
http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999
http://jn.physiology.org/content/109/1/5
http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/
http://physrev.physiology.org/content/89/2/707
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
http://science.howstuffworks.com/life/remember-pain.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069
http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570
http://www.medscape.org/viewarticle/460306
http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361
http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html
http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html
http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2
https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797
http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114
http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety
http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview
http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044
http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442
http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291
http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862
http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483
http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024/

 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت دوم)

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی متن به طور کامل ارسال شده است).

 

درد یک پدیده پیچیده و چند بعدی است 

 Pain is a complex and multidimensional phenomenon

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

اصطلاحات درد یا ترمینولوژی درد (Pain terminology)

برخی از واژه ها و اصطلاحات در ارتباط با درد عبارتند از:

  • درد حاد (Acute pain)
  • درد مزمن (Chronic pain)
  • درد نوروپاتیک (Neuropathic pain)
  • حساس شدن محیطی (Peripheral sensitization)
  • حساس شدن مرکزی (Central sensitization)
  • هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) و آلودینیا (Allodynia)
  • درد فانتوم (Phantom pain)

 

درد حاد (Acute pain)

درد حاد دردی است که به طور مستقیم در ارتباط با آسیب بافتی بوده و مدت زمان آن کمتر از سه الی شش ماه است (مانند درد ناشی از ضربه چکش، یک جسم داغ یا فرو رفتن سوزن در دست).

معمولا درد حاد شروع ناگهانی دارد. این نوع از درد به عنوان یک مکانیسم محافظتی عمل می کند. درد حاد به تدریج در طی فرآیند بهبودی کاهش می یابد.

 

درد مزمن (Chronic pain)

به دردی که مدت زمان آن بیشتر از سه الی شش ماه به طول انجامد درد مزمن گفته می شود. اختلالات عضلانی-اسکلتی (ماسکولواسکلتال) همانند آرتروز مفاصل،فیبرومیالژیا، فتق دیسک بین مهره ای و... به طور شایعی در ارتباط با درد مزمن هستند و درد مزمن خود در ارتباط با حساس شدن مرکزی (Central sensitization) است.

درد مزمن به عنوان درد بد شناخته می شود. این نوع از درد برای مدت طولانی ادامه داشته و همچنین به داروهای رایج کاهش دهنده درد مقاوم است.

 

بررسی های تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) اثر علمی قابل توجهی را در مطالعه درد ایجاد کرده اند. محققان با توجه به تصویربرداری مغز استدلال کردند که درد مزمن ممکن است یک بیماری مغز باشد. در سندرم درد مزمن (Chronic pain syndrome)، تقویت رفتار درد می تواند منجر به درد حتی بدون محرک مضر گردد.

عواملی چون اضطراب، افسردگی، فاجعه سازی درد (Pain catastrophizing)، گوش به زنگی مفرط (Hypervigilance) یا توجه زیاد به درد، باورها، اعتقادات و نگرش های فرد می توانند درد را تحت تاثیر قرار دهند.

 

هرگاه شدت، مدت یا محل درد نسبت به حالت محافظتی و نقش اصلی خود ناهنجار گردد، در این موارد درد یک بیماری است نه یک سمپتوم (علامت) یا عامل معنادار و بیانگر وجود درد در داخل سیستم عصبی است.

به طورکلی نواحی مختلفی از سیستم عصبی مرکزی در پردازش درد نقش دارند که به عنوان ماتریکس درد (Pain matrix) شناخته می شوند. بر اساس رویکرد ماتریکس درد که نوروماتریکس درد (Pain neuromatrix) نیز گفته می شود تجربه درد تحت تاثیر عوامل حسی (فیزیکی)، هیجانی-عاطفی، شناختی (مانند نگرش ها و باورها) است.  

 

نواحی مختلف مغز تحت عنوان نوروماتریکس درد (Pain neuromatrix) یا شبکه نورونی درد در پدیده درد نقش دارند.

 

نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) در اواخر قرن گذشته توسط رونالد ملزاک (Ronald Melzack) از محققان برجسته در زمینه مطالعه درد طی چند مقاله بسط یافت.

مدل ماتریکس درد یک مدل حلقه ای است که به ادراک ما از نحوه پردازش درد (Pain processing) در سیستم عصبی کمک می کند و بیان کننده این موضوع است که تجربه درد صرفا تحت تاثیر عوامل حسی یا فیزیکی نیست.
 

 

درد نوروپاتیک (Neuropathic pain)

درد نوروپاتیک عبارت است از درد ناشی از اثر مستقیم یک ضایعه یا بیماری که سیستم سوماتوسنسوری (حسی-پیکری) را تحت تاثیر قرار می دهد و این درد ممکن است علت محیطی (Peripheral) یا مرکزی (Central) داشته باشد.

در ارتباط با درد نوروپاتیک ناشی از عوامل محیطی می توان به دیابت و گیلن باره و درد نوروپاتیک ناشی از علت مرکزی به بیماری ام اس و سکته مغزی اشاره کرد.

درد نوروپاتیک بیشتر یا نسبتا در زمان های اخیر مورد بررسی قرار گرفته است و می تواند در گروه درد مزمن قرار گیرد.

 

حساس شدن محیطی یا حساس سازی محیطی (Peripheral sensitization)

حساس شدن محیطی عبارت است از کاهش آستانه تحریک پایانه های عصبی فیبرهای عصبی محیطی و افزایش پاسخ نسبت به یک محرک در ناحیه آسیب که باعث تشدید و حفظ درد می گردد (مانند هایپرآلژزیا و آلودینیای اولیه).

حساس شدن محیطی یعنی افزایش حساسیت پایانه های عصبی محیطی نسبت به محرک های حسی (محرک های دردناک یا غیر دردناک) در ناحیه ضایعه بافتی. به عنوان مثال هایپرآلژزیا در ارتباط با محرک های دردناک و آلودینیا مرتبط با محرک های غیر دردناک مانند لمس است.

 

برخی از عوامل یا مواد شیمیایی که باعث حساس شدن محیطی می گردند عبارتند از:

  • برادی کینین
  • پروستاگلاندین
  • گرما و سرما  
  • عوامل مکانیکی
  • ATP
  • فاکتورهای رشد عصبی
  • ماده P
  • پپتید وابسته به ژن کلسی تونین (Calcitonin gene related peptide, or CGRP)
  • هیستامین
  • سروتونین
  • کاتیون ها
  • استیل کولین
  • لوکوترین ها

 

ماده P یا  Substance P و پپتید وابسته به ژن کسلی تونین (CGRP) در ارتباط با التهاب نوروژنیک (Neurogenic inflammation) هستند که از ترمینال های محیطی نورون های حسی آزاد می شوند.

 

حساس شدن مرکزی یا حساس سازی مرکزی (Central sensitization)

حساس شدن مرکزی یک بعد دیگری از تجربه درد است مبنی بر اینکه سیستم عصبی مرکزی (CNS) می تواند به واسطه محرک ها ی حسی و پیام های عصبی دردناک (به خصوص پیام های دردناک مکرر و طولانی) از طریق عواملی چون انعطاف پذیری (Plasticity) تغییر کند و باعث افزایش درجه درد، مدت زمان درد و پاسخ های متفاوتی از درد گردد و همچنین بیان کننده این مسئله است که درد می تواند بدون اینکه از طریق روش های معمول محرک های مضر محیطی تحریک گردد نیز رخ دهد.
 

حساس شدن مرکزی به دو صورت اتفاق می افتد:

  • تحریک خود به خودی
  • تحریک با سطح پایینی از گیرنده های حسی (Sensory receptors) به خصوص گیرنده های درد

 

در حساس شدن مرکزی، پاسخ ها نسبت به ورودی های حسی در قسمت های مختلفی از سیستم عصبی مرکزی (CNS) که در ارتباط با درد فعال می شوند افزایش می یابد. این وضعیت که در ناحیه ای دورتر از آسیب بافتی ایجاد می شود در دو سطح طناب نخاعی و سطوح مختلفی از قسمت های فوق نخاعی (سوپرااسپاینال) دیده می شود (مثلا هایپرآلژزیای ثانویه).

حساس شدن مرکزی شامل شرایطی در سیستم عصبی مرکزی است که در ارتباط با گسترش و حفظ درد مزمن می باشند. بنابراین این نوع از حساس شدگی می تواند توجیه کننده بسیاری از موارد بالینی غیر قابل توضیح درد در ناحیه دردناک باشد که به هنگام درمان باید در نظر گرفته شود.

در اینجا به برخی از موارد سندرم های درد مزمن که در ارتباط با حساس شدن مرکزی هستند اشاره می گردد:

  • کمردردهای مزمن (Chronic low back pain)
  • دردهای گردنی مزمن
  • آرتروز مفاصل به خصوص آرتروز زانو
  • سندرم فیبرومیالژیا
  • سندرم درد مایوفاشیال (Myofascial pain syndrome) که در ارتباط با تریگر پوینت ها (Trigger points) است
  • بیماری های روماتیسمی همانند آرتریت روماتویید
  • پس از جراحی ها
  • پس از سکته مغزی (Stroke)
  • سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS (شامل دیستروفی رفلکسی سمپاتیک و کازالژیا)
  • میگرن
  • سندرم ویپلش (Whiplash syndrome) . عبارت است از آسیب های بافت نرم فقرات گردنی همانند عضلات، تاندون ها و لیگامان ها ناشی از حرکت ناگهانی سر و گردن به جلو و عقب که در تصادفات اتومبیل شایع است
  • سردردهای تنشی مزمن (Chronic tension headaches)
  • سندرم خستگی مزمن (Chronic fatigue syndrome)
  • سندرم روده تحریک پذیر (Irritable bowel syndrome)
  • اندومتریوز (Endometriosis)

 

حساس شدن مرکزی در ارتباط با ماتریکس درد (Pain matrix) یا تئوری نوروماتریکس درد (Neuromatrix theory of pain) است. این تئوری، پردازش درد را مربوط به بخش های زیادی از سیستم عصبی می داند که تحت تاثیر عوامل  اصلی حسی، عاطفی و شناختی است.

با کشف حساس شدن مرکزی (Central sensitization) مشخص گردید که همیشه یک محرک مضر یا فیبر عصبی درد برای تجربه درد ضروری نیست.

 

درمان درد حاد در اولین فرصت ممکن می تواند از مزمن شدن درد و عوارض ثانویه آن در سیستم عصبی مرکزی جلوگیری کند.  

 

هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) و آلودینیا (Allodynia)

هایپرآلژزیا و آلودینیا با تعاریف متفاوت در ارتباط با حساس شدن محیطی یا مرکزی هستند (از طریق مکانیسم های محیطی یا مرکزی) که باعث حساسیت شدید نسبت به درد می گردند. این دو در بیماران با درد نوروپاتیک (Neuropathic pain) مشاهده می شوند (مانند سندرم درد ناحیه ای پیچیده یا CRPS).

 

هایپرآلژزیا (Hyperalgesia) چیست؟

هایپرآلژزیا عبارت است از افزایش حساسیت نسبت به درد که شامل هایپرآلژزیای اولیهPrimary hyperalgesia) ) و هایپرآلژزیای ثانویه (Secondary hyperalgesia) است.

هایپرآلژزیای اولیه ناشی از حساسیت بیش از اندازه گیرنده های درد (پایانه های عصبی آزاد یا نوسیسپتورها) است (در ناحیه آسیب بافتی در ارتباط با حساس شدن محیطی) ولی هایپرآلژزیای ثانویه به علت تسهیل انتقال پیام های حسی درد و پردازش مرکزی اطلاعات نوسیسپتور در سیستم عصبی مرکزی ایجاد می گردد (در ارتباط با حساس شدن مرکزی است و همچنین نه در مکان اسیب).

آلودینیا (Allodynia) چیست؟

آلودینیا یعنی تجربه دردناک ناشی از محرک های غیر مضر یا غیر دردناک همانند لمس سبک، دما یا حرکت مفصل در بافت طبیعی که در شرایط معمول دردناک نیست (یعنی عدم تحریک گیرنده های درد یا نوسیسپتورها). این وضعیت نیز ممکن است به علت مکانیسم های محیطی یا مرکزی ایجاد شود.

آلودینیا و هایپرآلژزیا به عنوان مثال در بیماران دیابتی، سندرم درد ناحیه ای پیچیده (CRPS) و میگرن دیده می شوند. استرس مزمن می تواند باعث هایپرآلژزیا و آلودینیا گردد. هایپرآلژزیا و تا حدی آلودینیا علایم مکرر بیماری هستند.

 هایپرآلژزیا و آلودینیا ممکن است سازگاری های مفیدی برای محافظت بهتر از بافت های آسیب پذیر باشند. هرگاه شدت، مدت زمان یا ناحیه درد، هایپرآلژزیا و آلودینیا نسبت به حالت محافظتی ناهنجار گردند، درد در این موارد ممکن است یک بیماری باشد نه یک علامت (سمپتوم) بیماری یا عامل معنادار. شدت درد، مدت درد و محل درد همیشه منعکس کننده علت زمینه ای شناخته شده ای نیست.

هایپرآلژزیا و آلودینیای ثانویه به علت تکرار و طولانی شدن درد و به دنبال آن تحریک آوران های اولیه که به شاخ پشتی طناب نخاعی و مراکز عصبی بالاتر (سوپرااسپاینال) می روند ایجاد می شوند. بنابراین این شرایط دردناک بیشتر به علت تغییراتی است که در عملکرد سیستم عصبی از طریق حساس شدن مرکزی (Central sensitization) ایجاد می گردد.

اندام فانتوم (Phantom limb) و فانتوم پین (Phantom pain)

اندام فانتوم (اندام شبح) عبارت است از درک قسمتی از بدن که قطع شده و دیگر وجود ندارد (آمپوتاسیون). در بسیاری از افراد که بخشی از اندام آنها قطع شده است اختلالات حسی همانند درد، خارش و سوزش در ناحیه ای که وجود ندارد ایجاد می شود که به آن درد فانتوم  یا درد فانتوم اندام (Phantom limb pain) می گویند.

به طورکلی مکانیسم های پیشنهادی نظری در ارتباط با توضیح درد فانتوم اندام عبارتند از:

  • مکانیسم های محیطی
  • مکانیسم های مرکزی در نخاع یا مغز (شامل حساس شدن طناب نخاعی، سازماندهی مجدد قشری و تئوری نوروماتریکس)
  • مکانیسم های سایکوژنیک

مطالعات نشان می دهد بیمارانی که تحت آمپوتاسیون قرار گرفتند، اندام فانتوم را به مراتب بیشتر از کسانی که به طور مادرزادی فاقد بخشی از اندام بودند تجربه می کنند (Melzack, et al).

ملزاک (Melzack) در سال 1989 پیشنهاد کرد که اندام های فانتوم  بوسیله یک شبکه نورونی (Neural network) یا نوروماتریکس (Neuromatrix) که شامل حلقه هایی که تالاموس، کورتکس سوماتوسنسوری (حسی-پیکری)، سیستم لیمبیک و کورتکس ارتباطی (Association cortex) را یکپارچه می کنند ایجاد می گردند. در این روش، ادراک های بدن ما سیال (Fluid)، داینامیک و به طور مداوم متغییر هستند.

این واقعیت که فانتوم ها تقریبا در همه افراد آمپوته بزرگسال وجود دارند شواهد قانع کننده ای از یک شبکه نورونی مسئول برای این تجربه ها فراهم می کنند (ملزاک).

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.

 

مطالب مرتبط:

درد و پیچیدگی های آن (قسمت اول) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت سوم) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت چهارم) 

 

منابع (References)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198614/

http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization

http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596

http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm

https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html

http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4

http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain

http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999

http://jn.physiology.org/content/109/1/5

http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/

http://physrev.physiology.org/content/89/2/707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/

http://science.howstuffworks.com/life/remember-pain.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069

http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570

http://www.medscape.org/viewarticle/460306

http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361

http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html

http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml

http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/neuromatrix-of-pain

http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103

http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html

http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2

https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797

http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114

http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety

http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview

http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044

http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442

http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854119

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291

http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862

http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483

http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024

 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت اول)

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی متن به طور کامل ارسال شده است).

 

درد یک پدیده پیچیده و چند بعدی است 

 Pain is a complex and multidimensional phenomenon

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

تعریف درد

درد عبارت است از یک فرآیند پیچیده و تجربه حسی ناخوشایند که معمولا به علت تحریک پایانه های عصبی آزاد (Free nerve endings) ایجاد می گردد و این تحریک ناشی از عوامل آسیب رسانی است که موجود زنده را وادار می سازد تا از آن عوامل دوری کند.

 

پدیده درد (Phenomenon of Pain) منجر به تغییراتی در هر دو سیستم عصبی محیطی و مرکزی (Peripheral and central nervous system) می گردد. اطلاعات حسی ابتدا از طریق سیستم عصبی محیطی به طناب نخاعی منتقل می گردند و سپس جهت ادراک و تفسیر نهایی به مراکز بالاتر در سیستم عصبی مرکزی ارسال می شوند.

درد یک تجربه هوشیار یا آگاهانه است که از فعالیت مغز در پاسخ به تحریکات مضر ایجاد می شود و فرآیندهای حسی (Sensory)، عاطفی (Emotional) و شناختی (Cognitive) را درگیر می کند.

 

همچنین درد می تواند به علت برخی از اختلالات، آسیب ها و بیماری های سیستم عصبی محیطی (اعصاب نخاعی و مغزی) یا مرکزی (مغز و طناب نخاعی) ایجاد گردد.  به عنوان مثال فشار ناشی از فتق دیسک بین مهره ای یا تومورها می توانند باعث ایجاد درد گردند. در ارتباط با بیماری ها به عنوان نمونه مالتیپل اسکلروز (ام اس)  که یک بیماری سیستم عصبی مرکزی است در بسیاری از افراد درگیر باعث مشکلات حسی چون درد و سوزن سوزن شدن اندام ها می شود.

درد به خصوص درد مزمن (Chronic pain) علاوه بر یک احساس فیزیکی یک حالت عاطفی است. درد یک تجربه پیچیده است که افکار، خلق و خو و رفتار را تحت تاثیر قرار می دهد که می تواند به انزوا، بی حرکتی و وابستگی دارویی منجر شود.  درد مزمن باعث ایجاد مشکلاتی برای خواب و فعالیت های روزمره افراد می گردد که نتیجه نهایی آن کاهش کیفیت زندگی افراد بوده و ممکن است به وابستگی منجر شود.

مسیرهای تعدیلی از بالا به پایین (Top-down modulatory pathways) یا مسیرهای مهاری نزولی درد (Descending pain inhibitory pathway) در زمینه پدیده بیدردی پلاسبو یا دارونما (Phenomenon of placebo analgesia) ثابت شده است که این پدیده تقریبا در یک سوم از جمعیت دیده می شود (بیدردی اپیات درونزاد).

 

ارتباطات وسیع بین نواحی مختلف قشر مغز (همانند ناحیه سوماتوسنسوری و پره فرونتال)، ساقه مغزی، تشکیلات مشبک، سیستم لیمبیک (همانند هیپوکامپ، سینگولیت و آمیگدال)، تالاموس و طناب نخاعی باعث یکپارچگی سیستم های حسی (Sensory)، عاطفی (Affective)، انگیزشی (Motivational) و فرآیندهای شناختی (Cognitive processes) جهت پردازش درد (Pain processing) می شوند.

 

سیستم شناختی (Cognitive system) فرد بر اساس ادراک (Perception)، یادگیری های قبلی و حافظه (Memory) به ارزیابی و معنادهی درد می پردازد و تعیین کننده رفتار (Behaviour) و پاسخ فرد است. بنابراین درد و تفسیر درد نقش بسیار مهمی در بروز رفتارها و ارتباطات انسانی بر عهده دارد  و این رفتارها (عملکردها) بر تجربه درد اثرگذارند.

 

حقایقی در ارتباط با درد

توصیف دقیق درد با لغات مشکل بوده و حقایق زیر در ارتباط با درد می تواند دلیلی بر این موضوع و مسئله باشد:

  • درد یک تجربه شخصی و ذهنی (Subjective) است
  • درد یک علامت یا سمپتوم (Symptom) است
  • عده ای معتقدند که درد مزمن (Chronic pain) ممکن است یک بیماری باشد
  • درد یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند (Unpleasant) است
  • بیماران از لغات مختلف جهت توصیف درد خود استفاده می کنند
  • درد باعث احساسات مختلف یا پیچیده ای در فرد می گردد
  • اگرچه درد در بیشتر موارد به علت تحریک شدید فیزیکی ایجاد می شود و با افزایش این تحریکات شدت آن نیز تشدید می گردد ولی گاهی با وجود آسیب بافتی، دردی وجود ندارد و در برخی موارد حتی بدون ضایعه مشخص بافتی، احساس درد و ناراحتی بروز می یابد
  • درد در ارتباط با عوامل ادراکی، روانی (سایکولوژیک)، رفتاری و شخصیتی است
  • عوامل مختلف رشدی، اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی می تواند درد را تحت تاثیر قرار دهند
  • درد می تواند تحت تاثیر عوامل اعتقادی فرد به عنوان آزمایش الهی یا پاداشی برای گناه و یا به عنوان تعیین کننده میزان مقاومت فرد در برابر مشکلات شناخته شود که در برخی از این موارد ممکن است فرد حتی به استقبال از درد نیز سوق داده شود
  • در بسیاری از موارد قطع عضو (آمپوتاسیون) فرد از درد بخشی از بدن که قطع شده و دیگر وجود ندارد شاکی است (فانتوم پین)
  • با افزایش هوشیاری، آگاهی و توجه به درد شدت آن افزایش می یابد و با کاهش سطح هوشیاری میزان درد فرد کاهش می یابد
  • نظریه کنترل دریچه ای درد (Gate control theory of pain) که بر شواهد فیزیولوژیکی استوار است هر دو جنبه حسی و ذهنی (شناختی) درد را توضیح می دهد.

 

این دریچه علاوه بر اثرپذیری از ایمپالس های صعودی تحت تاثیر ایمپالس های نزولی نیز می باشد. بنابراین عواملی چون اضطراب، توجه و تمرکز بر آسیب، انتظارات (پیش بینی درد) و همچنین افسردگی که در ارتباط با عوامل هیجانی و شناختی (Cognitive) منفی هستند به واسطه مکانیسم های کنترل مرکزی (کنترل دریچه ای فوق نخاعی درد) باعث باز کردن دریچه و درنتیجه تشدید درد می شوند و این در حالی است که عواملی مانند هیجان های مثبت، تکنیک های آرام سازی (ریلکسیشن) و کاهش توجه یا عدم تمرکز بر درد باعث بسته شدن دریچه و بدین ترتیب کاهش درد می گردند.

 

  • تجارب گذشته، حافظه و خاطرات بر شدت درد موثرند. همچنین تجارب دردناک مسایل شرطی خاصی را به وجود می آورند
  • درد کودکی که دچار آسیب خفیفی شده در اثر توجه و محبت مادر کاهش می یابد. 
  • درد علاوه بر مولفه های حسی، دارای مولفه های عاطفی یا هیجانی، انگیزشی و شناختی است
  • افرادی که درد مزمن (Chronic pain) دارند بیشتر در معرض ایجاد علایم روانی هستند (معمولا اختلالات خلقی یا اضطرابی)
  • بیماران افسرده بیشتر در معرض ایجاد درد مزمن می باشند. درد سبب می شود که بهبودی افسردگی کند گردد و افسردگی نیز درمان درد را سخت تر می کند.

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ مجاز است.

 

مطالب مرتبط:

درد و پیچیدگی های آن (قسمت دوم) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت سوم) 

درد و پیچیدگی های آن (قسمت چهارم) 

 

منابع (References)

*میناگر،علیرضا و وثوق آزاد، ژاک. ترجمه نوروآناتومی پایه و کاربردی پروفسور فیتزجرالد.انتشارات دانش پژوه

*شادان، فرخ. ترجمه فیزیولوژى پزشکى پروفسور آرتور گایتون. انتشارات شرکت سهامى چهر

*ابراهیمی مقدم،حسین، نوروپسیکولوژی،نشر ساوالان،چاپ ششم، سال 1392

*هاشمی کهن‌زاد، شهریار. ترجمه تفسیر پاتوفیزیولوژیک درد "سیریل مک براید" و "رابرت بلک لا". چاپ دوم. نشر دانش امروز

*کوثریان، سید حسین. نوروآناتومى (کالبدشناسى سلسله اعصاب مرکزى). مؤسسه انتشارات باورداران

*نراقى، محمد على؛ حاجى حسینى، داود.ترجمه نوروآناتومی . انتشارات جعفری 

 

http://jn.physiology.org/content/109/1/5

http://bja.oxfordjournals.org/content/87/1/3.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/

http://physrev.physiology.org/content/89/2/707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938343/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24846747

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26054810

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25142459

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690498/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16214069

http://emedicine.medscape.com/article/1145318-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778570

http://www.medscape.org/viewarticle/460306

http://www.medscape.org/viewarticle/460306_2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834781

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2964993/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120776

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602361

http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.1.html

http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue2/v3i2reviewart1.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650402

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression-and-chronic-pain/index.shtml

http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/complications/anxiety#footnotes_8

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655103

http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html

http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_p/d_03_p_dou/d_03_p_dou.html#2

http://www.humanneurophysiology.com/receptors.htm

https://faculty.washington.edu/chudler/pain.html

http://www.medscape.org/viewarticle/553961_4

http://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/depression_and_pain

http://emedicine.medscape.com/article/325107-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678852

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12033999

https://www.mja.com.au/open/2012/1/4/depression-and-chronic-pain

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797

http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spasticity.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17531847

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23250765

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893114

http://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview

http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/chronic-pain

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079044

http://www.medscape.com/viewarticle/718613_1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656442

http://emedicine.medscape.com/article/2207448-treatment#showall

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22854119

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337291

http://www.jneurosci.org/content/21/24/9896.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873596

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034682/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040755

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021862

http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/32.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878862

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548483

http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696024

 

 

گایدلاین های عمل بالینی (Clinical practice guidelines)

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی متن به طور کامل ارسال شده است، تصاویر و اسلایدها در اینجا).

ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

گایدلاین های بالینی (راهنماهای بالینی)

Clinical Guidelines

---------------------------------------

راهنماهای عملکرد بالینی یا CPGs

Clinical practice guidelines

فهرست موضوعات

واژه های کاربردی

مقدمه

گایدلاین های عملکرد بالینی (راهنماهای عملکرد بالینی) چیست؟

فواید گایدلاین های عملکرد بالینی

گایدلاین های بالینی (راهنماهای بالینی) چه چیزی نیستند؟

انواع گایدلاین های بالینی

گایدلاین های تک رشته ای و چند رشته ای

بخش های مورد توجه در گایدلاین های بالینی (راهنماهای بالینی)

ویژگی های راهنماهای بالینی

تصمیم گیری های بالینی

جایگاه راهنماهای بالینی در مدیریت نظام سلامت

پیاده سازی راهنماهای بالینی

نظارت بر عملکرد بالینی

بهره وری در نظام سلامت

ایجاد راهنماهای های بالینی

هدف از انطباق (بومی سازی) راهنماهای بالینی چیست؟

فرایند انطباق (ADAPTE) چیست؟

تهیه گزارش راهنمای ملی بالینی

پروتکل های بالینی

پایگاه های اطلاعاتی آنلاین گایدلاین های بالینی

واژه های کاربردی

واژه های کاربردی در ارتباط با گایدلاین های بالینی عبارت اند از:

راهنماهای بالینی Clinical Guidelines

راهکارهای بالینی

راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد Evidence-based clinical guidelines

راهنماهای عملکرد بالینی Clinical practice guidelines

راهنماهای عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد

راهنماهای عمل بالینی مبتنی بر شواهد

مقدمه

مدتی است که عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence based practice) در جهان مطرح است. در این میان گایدلاین های بالینی (Clinical Guidelines) یا راهنماهای بالینی ابزاری برای استفاده از شواهد علمی در تصمیم گیری های بالینی می باشند.

رویکرد مبتنی بر گایدلاین جهت مراقبت سلامت در ایالات متحده آمریکا در دهه 1990 آغاز شد. گایدلاین های عملکرد بالینی مبتنی بر بهترین شواهد علمی موجود هستند. این گایدلاین ها، شامل توصیه هایی برای کلینیسین ها در مورد مراقبت از بیماران با شرایط خاص می باشند.

توجه به این نکته ضروری است که هدف اصلی یک راهنمای بالینی برای ارائه دهندگان خدمات سلامت، کمک به فرایند تصمیم گیری بالینی آنها بر اساس شواهد علمی همراه با در نظر گرفتن ارزش ها و ترجیحات بیماران می باشد.

گایدلاین های عملکرد بالینی (راهنماهای عملکرد بالینی) چیست؟

راهنمای عملکرد بالینی (گایدلاین عملکرد بالینی) ابزاری است که شواهد علمی موجود را به پیشنهادات عملی تبدیل می نماید تا به ارائه دهندگان خدمات در حرفه های مختلف همانند فیزیوتراپی، پزشکی، پرستاری و... جهت تصمیم گیری های بالینی (Clinical decision making) کمک نمایند. بنابراین راهنماهای عملکرد بالینی، راهنماهای مبتنی بر شواهد علمی (Scientific evidence) هستند.

گایدلاین های عملکرد بالینی مجموعه ای نظام مند از آخرین و معتبرترین شواهد علمی هستند که شیوه های برخورد بالینی با یک بیمار را به طور طبقه بندی شده با در نظر گرفتن اولویت ها،‌ اثربخشی و هزینه اثربخشی بیان می کنند. گایدلاین های قابل اطمینان، درجات کیفیت شواهد و قدرت توصیه ها (Strength of the recommendations) را فراهم می کنند.

زمانی که شواهد عملی برای تصمیم گیری های بالینی موجود باشند، می توان پیامد آنها را به "سفید" (سودمند: فواید بیش از مضرات هستند) و "سیاه" (مضر: مضرات بیش از فوائد هستند) تقسیم بندی نمود.

هدف از مراقبت مبتنی بر شواهد، کاهش استفاده بیش از حد از ناحیه سیاه و افزایش استفاده کم از نواحی سفید است. بدیهی است استفاده از شواهد در بالین به افزایش کیفیت مراقبت از سلامت منجر خواهد شد.

بهترین دلیل برای کاربرد گایدلاین های عملکرد بالینی (Clinical practice guidelines) در مراکز درمانی، ارتقای کیفیت خدمات، کاهش هزینه ها، بالا بردن سطح سلامت جامعه و هم سطح نمودن استانداردهای ملی با استانداردهای بین المللی است. هدف از تهیه گایدلاین های بالینی، ارائه توصیه های صریح و آشکار با هدفی مشخص جهت تاثیرگذاری بر عملکرد متخصصین سلامت است.

استفاده از گایدلاین های عملکرد بالینی منجر به کاهش اختلاف دیدگاهها در عملکردهای بالینی می گردد و یک الگوی منطقی جهت ارجاع بیماران محسوب می شود.

علیرغم مزایای بسیار زیاد راهنماهای عملکرد بالینی و تاکید فراوانی که بر تدوین و بومی سازی این راهنماها برای خدمات و مراقبت های سلامت در قوانین جاری کشور شده است و همچنین اقدامات پراکنده صورت گرفته در بخش های مختلف نظام سلامت کشور، تا سال های گذشته چارچوب مشخصی برای تدوین آنها در کشور وجود نداشته است.

با اقداماتی که از سال ۱۳۹۰ در دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گرفته است، بستر و فرآیند منظم و مدونی برای تدوین راهنماهای عملکرد بالینی در سطح ملی فراهم آمده است.

بررسی تاریخچه کاربرد راهنمای عملکرد بالینی در کشور حاکی از آن است که تا سال ۱۳۸۲ این راهنماها حتی در بطن ارائه خدمات سلامت کشور جایگاهی نداشته و در سال های بعد نیز بدون ساختار معین و کاملا غیر نظام مند گسترش یافته بود. ولی در سال ۱۳۸۹ و به دنبال تفکیک معاونت های بهداشت و درمان، ساختار قانونی و رسمی در دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت مستقر در معاونت درمان وزارت بهداشت پیدا کرده است.

اداره استانداردسازی و تدوین راهنمای طبابت بالینی با ماموریت تدوین، تایید نهایی و ابلاغ راهنماها و استاندارهای سلامت، وظیفه ایجاد راهبردهای حمایت کننده از کاربرد شواهد در تصمیم گیری بالینی و مدیریت دانش بالینی را در نظام سلامت کشور به عهده گرفت تا با هدایت کلیه دست اندرکاران اعم از تیم پزشکی و سیاست گذاران، اولویت های ملی را جهت تدوین محصولات دانشی سنتتیک ملاک عمل قرار دهد تا در راستای پاسخگویی به نیازهای موجود و کارشناسی شده جمعیت هدف، برنامه ریزی کرده و به پیامدهای مطلوب دست یابد.

راهنماهای بالینی به عنوان مرجع علمی برای سایر راهنماهای خدمات سلامت مورد استناد قرار می گیرند. همچنین راهنماهای بالینی توصیه های ساختارمندی هستند که به متخصص بالینی و بیمار در تصمیم گیری مناسب برای مواجهه با یک شرایط بالینی خاص کمک می کنند . اگر این راهنماها صحیح، علمی و متناسب با جامعه هدف تدوین شوند، منجر به ارتقای کیفیت و حتی کمیت خدمات سلامت می شوند.

قالب یک راهنمای بالینی معمولا از طریق جنبه خاصی از مراقبت یا وضعیت علایم و به واسطه جمعیت هدف تعیین می شود. گاهی راهنماهای بالینی ممکن است اهداف گسترده برای مراقبت سلامت و مجموعه ضوابطی را جهت رسیدن به آن ارائه دهند. راهنماهای دیگر ممکن است جزییات و ویژگی های بیشتر از جمله اطلاعات بیشتر درباره شرایط بیمار و گزینه های درمانی مورد نیاز را فراهم کنند.

فواید گایدلاین های عملکرد بالینی

برخی از مهمترین فواید گایدلاین های عملکرد بالینی عبارت اند از:

  • بهبود پیامدهای بالینی
  • کاهش اختلاف در عملکردهای بالینی
  • افزایش کاربرد مداخلات موثر شناخته شده
  • مقرون به صرفه بودن یا کاهش هزینه های مراقبت
  • افزایش شفافیت شواهد در توجیه مداخلات
  • مشروعیت بخشیدن به حرفه
  • بهبود کیفیت خدمات سلامت

گایدلاین های بالینی چه چیزی نیستند؟

  • دستورات گام به گام برای ارزیابی و درمان
  • دستورالعمل، حکم یا نظام نامه
  • توصیف ساده درجه شیوع، اتیولوژی (علت شناسی) و ارزیابی اختلالات و بیماریها
  • جایگزینی برای قضاوت های حرفه ای

انواع گایدلاین های بالینی

انواع گایدلاین بالینی عبارت اند از:

  • گایدلاین های قطعی یا محدود (Deterministic guidelines)
  • گایدلاین های شاخه ای (Branching guidelines)

گایدلاین های قطعی یا محدود (Deterministic guidelines) شامل لیست های ثابتی هستند که به توصیف جنبه هایی از مراقبت که باید دنبال شوند می پردازند. این گایدلاین ها ممکن است برای توصیف حداقل سطح مراقبت مورد استفاده قرار گیرند ولی سودمندی آنها محدود است، به نحوی که اجازه تصمیم گیری های مناسب را نمی دهند.

گایدلاین های شاخه ای (Branching guidelines) معمولا به صورت مدل های نموداری (الگوریتم) ارائه می شوند. الگوریتم ها (Algorithms)، مدل های نموداری می باشند که مسیر تصمیم گیری های بالینی محسوب شده و ابزارهای بسیار مناسب جهت انتقال مفاهیم هستند.

در گایدلاین های شاخه ای، مسیر عمل توصیه شده در هر مرحله به ارزیابی انتقادی و ارزشیابی اطلاعات بالینی که از بیمار به دست آمده وابسته است و سپس روی یک مسیری که از قبل در گایدلاین مشخص شده تصمیم گیری صورت می گیرد.

گایدلاین های تک رشته ای و چند رشته ای

انواع گایدلاین های بالینی را بر اساس اینکه توسط کدام گروه یا حرفه تدوین گردند می توان به دو گروه تقسیم کرد که عبارت اند از:

  • گایدلاین های تک رشته ای (Mono-disciplinary guidelines)
  • گایدلاین های چند رشته ای (Multidisciplinary guidelines)

در گایدلاین های تک رشته ای، یک گروه یا حرفه خاص مانند فیزیوتراپیست ها در ایجاد گایدلاین مورد نظر نقش دارند (به عنوان مثال ایجاد گایدلاین کمردرد فقط بوسیله گروه فیزیوتراپیست یا ارتوپد).

اگر ایجاد گایدلاین بالینی با مشارکت بیش از یک گروه، رشته یا حرفه صورت گیرد گایدلاین چند رشته ای نامیده می شود (مثلا ایجاد گایدلاین کمردرد توسط گروه های ارتوپدی، روماتولوژی، فیزیوتراپی، روانشناسی، متخصص درد، فارماکولوژی و...).

در سودمندی هر دو نوع گایدلاین تک رشته ای و چند رشته ای توافق وجود دارد. با این حال، به منظور دستیابی به پیام استوار و سازگار، گایدلاین های تک رشته ای باید یک منبع چندرشته ای نیز داشته باشند. معمولا گایدلاین های چند رشته ای به جای تکیه بر منافع و دیدگاه های کاربران مورد نظر شامل توصیه هایی با شواهد قوی هستند.

یک گایدلاین تک رشته ای خوب برای اجرا آسان تر است، ولی گایدلاین های چند رشته ای احساس می شوند که شانس بیشتری جهت عملکرد متشکل و وحدت بخش دارند (بخصوص برای عملکرد عمومی و حرفه های منسوب به پزشکی). به طورکلی معمولا گایدلاین های چند رشته ای در مقایسه با گایدلاین های تک رشته ای در موضوعاتی چون محتوی، توسعه و اجرا مزایای متعددی دارند.

بخش های مورد توجه در راهنماهای بالینی (گایدلاین های بالینی)

به طور کلی در راهنماهای بالینی به ۶ بخش زیر باید توجه نمود:

1- ویژگی های راهنماهای بالینی

2- تصمیم گیری های بالینی

3- جایگاه راهنماهای بالینی در مدیریت نظام سلامت

4- پیاده سازی راهنماهای بالینی

5- نظارت بر عملکرد بالینی

6- بهره وری در نظام سلامت

ویژگی های راهنماهای بالینی

- راهنماهای بالینی ابزاری برای کمک به تصمیم گیری بالینی هستند، بنابراین لازم است تا در مواردی که ارائه کنندگان خدمات سلامت نیازمند کمک به تصمیم گیری می باشند مشخص گردد و سپس راهنمای بالینی تدوین شود.

- راهنمای بالینی یک فرآیند تدوین نظام مند و مبتنی بر شواهد است. توصیه های راهنماهای بالینی باید بر پایه شواهد پژوهشی معتبر بالینی و با در نظر گرفتن شرایط بومی تدوین شوند.

- آنچه که باید در فرآیند تدوین راهنماهای بالینی به آن دقت شود این است که راهنمای بالینی تولید شده باید دارای خصوصیات و ویژگی هایی باشد که بتواند در تصمیم گیریهای بالینی نقش کلیدی ایفا کند.

- استخراج استانداردهای عملکرد بالینی، سیاست های راهبردی خدمات، تدوین ملاک های پرداخت بر اساس عملکرد (Pay for performance) و استفاده به عنوان مرجع علمی در موارد قانونی از جمله کاربردهای این محصول در سیاست گذاری های بالینی است.

تصمیم گیری های بالینی

راهنماهای عملکرد بالینی برای حمایت از فرآیندهای تصمیم گیری متخصص بالینی جهت مراقبت بیمار طراحی می شوند.

در تصمیم گیری بالینی چند وجه وجود دارد که در شکل دهی به راهنماهای بالینی نیز باید مورد توجه قرار گیرند:

- نحوه طرح مسئله

- گزینه های پیش رو

- پیامدهای مورد انتظار

- نوع و نحوه تحلیل و به کارگیری اطلاعات مورد نیاز

- معیارهای انتخاب بهترین گزینه

- نحوه ایجاد توازن بین معیارها و شاخص های مختلف در تصمیم گیری

تصمیم گیری بالینی شامل مواردی است که پزشکان و یا ارائه دهندگان خدمات سلامت تصمیم می گیرند که برای یک بیماری یا اختلال خاص چه اقداماتی و در چه زمانی انجام شود؟ به عنوان مثال برای بیماری که با دل درد حاد مراجعه کرده است و مشکوک به آپاندیسیت است چه اقدام تشخیصی ای انجام شود یا برای بیماری که با سکته مغزی مراجعه کرده است کدام اقدام درمانی و در چه زمانی باید انجام شود و... .

انجام صحیح اقدامات عمدتا مربوط به دانش به کارگیری صحیح فناوری و یا مهارت انجام برخی از پروسیجرها می باشد که به عنوان مثال می توان به استانداردهای انجام اعمال جراحی و... اشاره کرد و نهایتاً ارائه دهندگان خدمات باید بتوانند فرآیندهایی را که برای بیماران لازم است را به نحو صحیح مدیریت کنند تا بتوان بهترین نتیجه را با توجه به امکانات موجود گرفت. به عنوان مثال اگر می دانیم که بیماری که دچار سکته مغزی شده است باید تا قبل از 5/4 ساعت داروی ترومبولیتیک دریافت کند، باید فرآیند های تشخیصی و درمانی در این خصوص به نحوی مدیریت شوند که بیماران بتوانند به موقع درمان مربوطه را دریافت کنند.

آن بخشی از عملکرد بالینی که به وسیله راهنماهای عملکرد بالینی مدیریت شده و همسو با نیازها، اولویت ها و محدودیت امکانات کشور شکل می گیرند تصمیم گیری های بالینی هستند.

راهنماهای عملکرد بالینی به شیوه ای نظام مند با تحلیل دانش موجود، وضعیت و شرایط کشور تدوین می شوند و ارائه دهندگان خدمات بالینی را قادر خواهند ساخت که مناسب ترین تصمیم را برای بیماران مختلف در شرایط مختلف بگیرند.

این راهنماها، متولیان نظام سلامت را قادر به ارزیابی عملکردشان می کنند تا در مجموع سطح ارائه خدمات و درنتیجه سطح کلی سلامت جامعه افزایش یابد. همچنین مدیریت تصمیمات بالینی مهمترین نقش را در مدیریت منابع مالی نظام سلامت ایفا می کند.

جایگاه راهنماهای عملکرد بالینی در مدیریت نظام سلامت

راهنما های عملکرد بالینی با ایفای سه نقش مهم، جایگاه ویژه ای در مدیریت نظام سلامت بر عهده دارند:

- هدایت ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات

- تغذیه سیستم نظارت بر عملکرد از طریق شاخص ها و استاندارهای تدوین شده

- مدیریت سیاست های خرید خدمت در راستای ارتقای بهره وری

پیاده سازی راهنماهای بالینی

نحوه پیاده سازی راهنماهای بالینی نیز باید متناسب با ساختار و فرآیند تدوین باشد. همان موضوعات و دغدغه هایی که لازم است تا در تدوین لحاظ شود باید در به کارگیری و پیاده سازی نیز مورد توجه قرار گیرد، چرا که ضروری است تا نقش و جایگاه راهنماهای عملکرد بالینی در تصمیم گیری های بالینی هم در تدوین و هم در برنامه ریزی برای به کارگیری آن مشخص و معین شود.

راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد با دارا بودن قابلیت اندازه گیری، ابزاری را در نظام سلامت فراهم می کنند که تشخصیص بهترین تصمیم را در شرایط مختلف ممکن می سازند.

پیاده سازی راهنماهای بالینی در اتخاذ سیاست های بیمه ای و پرداخت مبتنی بر عملکرد موثر می باشند. راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، قضاوت ارزشی در مورد کیفیت خدمات را امکان پذیر می سازند و تعیین کیفیت خدمات موجود و جایگاه خدمات مطلوب را مشخص می نمایند.

همچنین با توجه به نقش اساسی راهنماهای بالینی در مدیریت بیماری های شایع و یا بیماری هایی که هزینه بالایی دارند و نیز در مواردی که روش های درمانی متنوعی برای یک بیماری تجویز می شود، پیاده سازی آن ها به عنوان راهکاری در کنترل بیماری های شایع، کاهش هزینه های درمان و نیز مدیریت صحیح امکانات، تجهیزات، داروها و سایر منابع مطرح می باشند.

نظارت بر عملکرد بالینی

از آن جایی که راهنماهای عملکرد بالینی بر پایه شواهد پژوهشی بالینی تدوین می شوند و شواهد پژوهشی بالینی می توانند تاثیر اقدامات مختلف را بر پیامدهای سلامت به صورت کمی اندازه گیری کنند، بنابراین راهنماهای عملکرد بالینی ابزارهای بسیار مناسبی برای ارزیابی تاثیر رویکردهای مختلف تشخیصی و درمانی بر سلامت بیماران و کل جامعه هستند.

همچنین راهنماهای بالینی می توانند معیارها، استانداردها و شاخص هایی برای ارزیابی عملکرد و نیز پرداخت مبتنی بر عملکرد ارائه کنند. با این روش نه تنها می توان تصمیم گیری های صحیح را ارزیابی کرد بلکه می توان بر انجام صحیح خدمات و مدیریت صحیح فرآیندها نیز به طور غیر مستقیم نظارت کرد. ممیزی بالینی فرآیندی برای حصول اطمینان و تضمین ارتقای مستمر عملکرد بهینه در زمینه ارائه خدمات سلامت می باشد. راهنماهای عملکرد بالینی به عنوان اصلی ترین بخش چرخه ممیزی بالینی مورد استفاده قرار می گیرند.

بهره وری در نظام سلامت

راهنماهای بالینی می توانند معیار بسیار مناسبی برای پرداخت مبتنی بر عملکرد و نیز تعیین استراتژی های خرید خدمت توسط سازمان های بیمه گر باشند. زمانی که شاخص های عملکردی و پیامدی شفاف داشته باشیم می توانیم پرداخت ها را بر اساس این شاخص ها تنظیم کنیم.

به عنوان مثال می توانیم در مورد هریک از شاخص های عملکردی، نحوه و میزان پرداخت را مشخص کنیم یا می توانیم با داشتن دفعات مراجعات، هزینه های کلی خدمات را در صورت ارائه صحیح و به موقع آنها محاسبه کنیم و با در نظر گرفتن بازه اطمینان، پرداخت در مورد آنها را به صورت DRG (گروه های مرتبط با تشخیص) یا گلوبال (بسته به اینکه محاسبه کدام یک آسان تر و واقعی تر باشد) انجام دهیم و با این روش منابع بیمه ها را به نحو احسن مدیریت کنیم.

ایجاد راهنماهای بالینی

راهنماهای عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد بیانیه هایی هستند که به صورت نظام مند (سیستماتیک) تدوین می شوند و حاوی توصیه هایی (Recommendations) برای ارائه دهندگان خدمات سلامت با هدف مراقبت بهتر از بیماران و افراد جامعه می باشند و این توصیه ها بر مبنای جدیدترین و با کیفیت ترین شواهد علمی موجود بنا شده اند.

تولید گایدلاین های بالینی (راهنماهای بالینی) پس از تشکیل یک گروه بین رشته ای، شناسایی سئوال بالینی واضحی که بیماران، مداخله، مواجهه و پیامدهای مورد نظر را تعریف می کند و انجام مطالعه مروری منظم از شواهد صورت می پذیرد. به دنبال این اقدامات، پیشنویس اولیه می بایست تحت بررسی همتایان قرار گیرد. در این فرایند ذینفعان (Stakeholders)، نمایندگان بیماران، پژوهشگران، سیاست گذاران و تامین کنندگان مالی شرکت دارند. ذینفعان شامل ارائه کنندگان، گیرندگان خدمت، انجمن های علمی و تشکل های صنفی مربوطه و نظام سلامت هستند.

از آن جایی که تولید راهنماهای بالینی در شرایط فعلی کشور بسیار سخت و طولانی می باشد و در عین حال نیازمند استفاده از این راهنماها هستیم لذا بهتر است که از راهنماهای موجود در دنیا بهره جست و راهنماها بر اساس شرایط منطقه ای، اقتصادی و فرهنگی کشور تدوین گردند . اصطلاحاً به این امر، انطباق (Adaptation) یا بومی سازی می گویند. انطباق راهنمای بالینی اولین قدم جهت اجرای شواهد در عملکرد است و استفاده از شواهد را از طریق ایجاد احساس مالکیت در مصرف کنندگان نهائی ارتقاء می بخشد.

تدوین راهنماهای بالینی معمولاً در دو قالب نگارش راهنماهای بالینی اصیل (Original) و یا بومی سازی (Adaptation) راهنماهای بالینی صورت می گیرد.

اکثر راهنماهای بالینی موجود که در نتیجه جستجو های معمول به دست می آیند، در دسته راهنماهای بالینی اصیل هستند ولی اعتقاد بر این است که در کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما، بومی سازی راهنماهای بالینی در کوتاه مدت و میان مدت ممکن است راهکار مناسبی باشد تا این که مهارت های لازم و کافی جهت تولید راهنماهای بالینی اصیل ایجاد شود.

در تدوین یک راهنمای بالینی اصیل علاوه بر احاطه علمی کامل به موضوع مورد نظر و در واقع صاحب نظر بودن در آن حیطه، به دانش و علوم متدولوژیک وسیع و متنوعی نیاز است و از آن مهمتر اینکه تدوین یک راهنمای بالینی اصیل، نیازمند پشتوانه ای غنی از بررسی های اپیدمیولوژیک، کارآزمایی های بالینی، بررسی های مروری و متاآنالیزهایی است که لازم است از قبل انجام شده باشند.

بومی سازی (انطباق) گایدلاین به مفهوم نگاه نظام مند به گایدلاین های موجود در جهت یافتن مرتبط ترین آنها با شرایط بیماران ما، تلفیق آن با ملزومات فرهنگی و ‌منطقه ای جمعیت هدف و نیز امکانات نظام سلامت است.

فرآیند تدوین گایدلاین های عملکرد بالینی

فرآیند تدوین راهنماهای عملکرد بالینی شامل مراحل زیر است:

1. انتخاب موضوع

2. تشکیل کارگروه

3. جستجو و یافتن منابع

4. ارزیابی شواهد

5. تلفیق شواهد

6. تدوین توصیه ها

7. انتشار راهنمای بالینی

8. اجرای راهنما

9. ارزیابی نتایج

انطباق یا بومی سازی فرایندی فعال است که در آن نیازها، اولویت ها، قوانین، سیاست ها و منابع خاص محیط مخاطب در نظر گرفته می شوند و با رویکردی نظام مند و مشارکتی، شواهد خارجی با داده ها و شرایط محلی ارزیابی می گردند. مصرف کنندگان راهنماها در فرایند انطباق شرکت داده می شوند تا مسائل خاص مرتبط با سلامت نیز در نظر گرفته شده و به آنها پاسخ داده شود.

هدف از انطباق (بومی سازی) راهنماهای بالینی چیست؟

در بومی سازی راهنماهای ملی عملکرد بالینی، راهنماهای بالینی تدوین شده در کشورهای دیگر نقد شده و توصیه های آنها و شواهد مربوط به هر توصیه بررسی شده و پس از بررسی قابلیت بومی سازی نتایج در کشور، توصیه های نهایی تدوین می شود.

هدف از انطباق راهنماها به بستر محلی، ایجاد استانداردی روشن، قابل تکرار و شفاف است که بر پایه اصول ذیل استوار است:

1-اصول مبتنی بر شواهد

2-روش های قابل اعتمادی که کیفیت را تضمین می کنند

3-مشارکت ذینفعان کلیدی

4-در نظر گرفتن بستر محلی

5-چارچوب انعطاف پذیر برای گنجاندن نیاز های خاص

6-به رسمیت شناختن منابع راهنماها

فرایند انطباق (ADAPTE) چیست؟

به طورکلی فرایند انطباق شامل سه مرحله می باشد:

1-مرحله برنامه ریزی

2-مرحله انطباق

3-مرحله تولید محصول نهایی

مرحله برنامه ریزی

قبل از شروع فرایند انطباق، برنامه ریزی برای اقدامات لازم صورت می گیرد که شامل شناسائی مهارت ها، منابع لازم و طراحی پانل می باشد. پانل باید شامل مصرف کنندگان نهایی راهنما از جمله ارائه دهندگان خدمات مراقبت، مدیران و بیماران باشند.

مرحله انطباق

در این مرحله، موضوع انتخاب شده و مسائل خاص بالینی شناسایی می شوند. جستجوی لازم برای یافتن و ارزیابی راهنما انجام می گردد. درباره انطباق راهنما تصمیم گیری می شود و نسخه اولیه راهنمای انطباق یافته آماده می گردد.

ارزیابی در تصمیم گیری برای انتخاب و اصلاح راهنمای مرجع نقش مهمی دارد و بر اساس آن ممکن است راهنمای دیگری انتخاب شود. راهنمای انتخاب شده صرفا از نظر زبانی ترجمه شده و با شرایط محلی مطابقت داده می شود، پیشنهادات آن اصلاح شده و به روز رسانی می گردد و یا راهنمای بالینی بر مبنای چند راهنمای مرجع طراحی می شود.

مرحله نهایی

در این بخش راهنمای تهیه شده توسط سایرین مطالعه و مرور می گردد و از ذینفعان مرتبط بازخورد گرفته می شود و برای به روز کردن راهنمای انطباق یافته و نگارش نسخه نهایی آن، با تهیه کنندگان اصلی راهنمای مرجع مشاوره انجام می گیرد. آخرین اقدام لازم، تنظیم فرآیند به روز رسانی راهنما است.

تهیه گزارش راهنمای ملی بالینی

تهیه گزارش راهنمای ملی عملکرد بالینی شامل شش بخش اصلی به شرح زیر است:

۱. عنوان (عنوان کلی راهنما، جمعیت هدف و کاربران هدف راهنما)

۲. مقدمه و اپیدمیولوژی (تعریف بیماری، اپیدمیولوژی بیماری-جهانی / منطقه / کشور-، اهمیت موضوع و دلایل انتخاب این بیماری جهت تدوین راهنما، اهمیت و دلایل انتخاب کاربران هدف)

۳. اهداف بومی سازی راهنما (ایمنی بیشتر، اثربخشی بالینی بهتر، مقرون به صرفه بودن هزینه ها، استانداردسازی و کاهش تنوع ارایه خدمات، افزایش رضایت مندی بیماران)

۴. متدولوژی (شیوه های جستجو و بازیابی منابع راهنماهای عملکرد بالینی، روش ارزیابی راهنماها، روش غربالگری راهنماها، شیوه تدوین توصیه ها، نحوه تدوین استانداردها و معیارهای ممیزی بالینی)

۵. همکاران پروژه (اعضای هسته مرکزی)

۶. منابع و مآخذ

۷. جدول زمان بندی مراحل اجرای طرح

تفاوت پروتکل های بالینی (Clinical protocols) با گایدلاین های بالینی

پروتکل ها یا دستورالعمل های بالینی، مجموعه ای از فرآیندها یا برنامه های صریح و دقیق در مواجهه با یک وضعیت خاص بالینی هستند که باید با ترتیب و توالی مشخص انجام گیرند. پروتکل های بالینی فاقد انعطاف پذیری هستند و عمل به آنها الزام قانونی دارد ولی گایدلاین های بالینی، توصیه هایی برای مدیریت عملکرد می باشند که از طریق شواهد علمی حمایت می شوند.

پایگاه های اطلاعاتی آنلاین گایدلاین های بالینی

Physiotherapy Evidence Database (PEDro)

https://search.pedro.org.au/search-results?calc_text=guidelines&-find=Search

https://search.pedro.org.au/search-results?calc_text=clinical+guidelines&-find=Search

The International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT)

http://www.ifompt.org

PTNow: Tools for Advancing Physical Therapist Practice

http://www.ptnow.org/clinical-practice-guidelines

Australian National Health and Medical Research Council clinical practice guidelines

https://www.nhmrc.gov.au

https://www.nhmrc.gov.au/guidelines/search

Canadian Medical Association infobase of clinical practice guidelines

https://www.cma.ca/En/Pages/clinical-practice-guidelines.aspx

eGuidelines

https://www.guidelines.co.uk

https://www.guidelinesinpractice.co.uk

Guidelines International Network (G-I-N)

http://www.g-i-n.net

National Institute for Clinical Excellence

https://www.nice.org.uk

New Zealand Guidelines

http://www.health.govt.nz

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

http://www.sign.ac.uk

US National Guidelines Clearing House

https://www.guideline.gov

ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است.

منابع (References)

  • ملکی، کتایون و همکاران. راهنماهای بالینی. مرکز تحقیقات بهره برداری از دانش سلامت. گروه ترجمان دانش. دانشگاه علوم پزشکی تهران. شماره ۱۶. مهر ۱۳۸۸
  • اولیائی منش، علیرضا و همکاران. راهنماهای ملی طبابت بالینی. انتشارات پارسه نگار. چاپ اول. بهار ۱۳۹۲
  • اثربخشی بالینی. تیم مدرسان حاکمیت بالینی. دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
  • عسگری، سعید و همکاران. راهنمای طبابت بالینی مبتنی بر شواهد. درمان اکسپوژر پوسیدگی. دفتر ارزیابی فن آوری، استانداردسازی و تعرفه سلامت. خرداد ماه ۱۳۹۴

https://www.pedro.org.au

https://www.guideline.gov

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-clinical-practice-guidelines

https://www.guidelines.co.uk

http://www.g-i-n.net

https://www.nice.org.uk

http://bh.kmu.ac.ir

http://medicine.kaums.ac.ir

https://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/about

http://farasa.net

http://www.apta.org/EvidenceResearch/EBPTools/CPGs

http://fa.journals.sid.ir/ViewPaper.aspx?id=126342

http://barzkar2.persianblog.ir/post/709

http://ircebm.tbzmed.ac.ir

http://www.health.govt.nz

http://slideplayer.com

http://www.sign.ac.uk

https://en.wikipedia.org

http://www.wcpt.org/

http://www.physio-pedia.com/Clinical_Guidelines

https://www.slideshare.net

http://www.ifompt.org

https://www.nhmrc.gov.au

https://www.cma.ca/En/Pages/clinical-practice-guidelines.aspx

www.nursing.health.wa.gov.au

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5217556

http://www.ptnow.org/clinical-practice-guidelines

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3489332

اسلایدهای راهنماها (گایدلاین ها)ی عملکرد بالینی

مطالب مرتبط

مقالات فیزیوتراپی

معرفی کتاب من

عمل مبتنی بر شواهد (عملکرد مبتنی بر شواهد)/Evidence based practice

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

ویدیوهای آموزشی

عمل مبتنی بر شواهد (عملکرد مبتنی بر شواهد)/Evidence based practice

این مطالب قبلا در وبلاگم در سایت پرشین بلاگ مطرح شده بود که متاسفانه به علت عدم دسترسی به این سایت، مجددا در اینجا ارسال می شود (به علت در دسترس نبودن تصاویر قبلی بیشتر متن ارسال شده است).

ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

عملکرد مبتنی بر شواهد

(Evidence based practice (EBP

-----------------------------------

پزشکی مبتنی بر شواهد

(Evidence based medicine (EBM

قسمت اول

پزشکی مبتنی بر شواهد (Evidence based medicine) زاییده شرایطی بوده است که در آن شکاف بین "پژوهش" و "ارائه مراقبت" هر روز عمیق تر می شد. به زبان ساده، فاصله افراد بالینی از کاربرد نتایج پژوهش ها در ارائه مراقبت ها هر روز بیشتر می شد. پزشکی یا طب مبتنی بر شواهد به منظور پر کردن این شکاف به وجود آمد.

همچنین پزشکی مدرن در برابر هجوم اطلاعات بخصوص در عصر ارتباطات و بدون امکان تجزیه و تحلیل تمامی مطالب منتشر شده قرار گرفته است که از یک طرف منبع مناسبی برای کلینیسین ها هستند و از طرفی دیگر ممکن است موجبات سردرگمی آنها را فراهم آورند.

بدین ترتیب لزوم ایجاد روش هایی مناسب در جستجو، ارزیابی، تجمیع و مرور داده های موجود و تولید داده های جدید بر اساس داده های قبلی و چگونگی بکارگیری آنها بیش از پیش ملموس می نماید.

چون پژوهش های معتبر و بی ارزش بسیار زیادی منتشر شده اند، قابل درک است که کلینیسین ها از بسیاری از این پژوهش ها بی اطلاع بوده و ابزاری برای ارزیابی آنها در اختیار نداشته باشند. از طرفی اغلب افراد نتایج کارهای پژوهشی خود را به طریقی منتشر می کنند که برای کادر درمانی پرمشغله به آسانی قابل دسترس نیست.

در سال ۱۹۷۲ اپیدمیولوژیست بریتانیایی به نام آرچی کاکرن (Archie cochrane) نشان داد که اغلب تصمیمات در انجام مراقبتهای پزشکی بر مرور طبقه بندی شده از تحقیقات موجود بالینی مبتنی نیستند. کاکرن پیشنهاد نمود که محققین و کلینسین ها بایستی به شکل بین المللی با همدیگر همکاری نمایند تا بتوانند تمامی کارآزمایی های بالینی موجود را به صورت طبقه بندی شده مرور نمایند.

دیوید ساکت (David sacket) و همکاران وی در 1996، واژه پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) را توضیح دادند و تعریف کنونی پزشکی مبتنی بر شواهد را چنین بیان نمودند:

"استفاده دقیق، روشن و عاقلانه از بهترین شواهد موجود برای تصمیم گیری در مورد مراقبت از بیماران و یا تلفیق بهترین شواهد به دست آمده از تحقیق با مهارت های کلینیکی و ارزش های بیمار".

لفظ پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) که عمدتاً به جای لفظ قدیمی تر اپیدمیولوژی بالین استفاده می شود هم اکنون تحت عنوان عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence based practice) نامیده می شود.

عملکرد مبتنی بر شواهد علاوه بر اینکه به زمینه های مختلف مراقبت های سلامت اشاره دارد، همچنین به روشن کردن اهمیت این نکته می پردازد که "شواهد موجودی" که ما در مورد آنها صحبت می کنیم شواهد تجربی هستند. در عمل، این شواهد یا به کار می آیند یا اصلاً کاربردی ندارند.

فرآیند پزشکی یا طب مبتنی بر شواهد یک فرآیند 5 مرحله ای است که مراحل آن عبارت اند از:

تنظیم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن، جستجوی شواهد (مطالعات علمی) ، ارزیابی نقادانه شواهد، کاربرد شواهد و ارزیابی عملکرد.

طب مبتنی بر شواهد چیست و چه ضرورتی دارد؟

ساده ترین تعریفی که می توان از طب مبتنی بر شواهد ارائه داد عبارت است از: "استفاده از بهترین شواهد علمی موجود برای هدایت تصمیم گیری های بالینی."

تعریف ارائه شده یک تعریف ساده ولی قابل بسط می باشد. از بدو تولد طب مبتنی بر شواهد در اوایل دهه 1990 میلادی در دانشگاه مک مستر کانادا تاکنون، تعاریف بی شماری برای آن ارائه شده است. سازمان ها و افراد مختلف برای کاربردی کردن طب مبتنی بر شواهد، تعاریف خاصی را ارائه کرده اند که با وجود ظواهر متفاوت، اساساً تفاوت چندانی با هم ندارند.

مرور منابع و آثار علمی نشان می دهد که بین عملکرد افراد بالینی، اختلاف زیادی وجود دارد که منعکس کننده شکاف عمیق بین پژوهش و ارائه مراقبت ها می باشد. به عبارت دیگر، افراد بالینی برای ارائه مراقبت ها به حد کافی از نتایج پژوهش ها استفاده نمی کنند. می توان برای اثبات این ادعا، ده ها سند معتبر ارائه داد.

به طور اجمال، در بسیاری از موقعیت های بالینی، کارهایی را که نباید انجام دهیم، انجام می دهیم و در موقعیت های دیگر کارهایی را که باید انجام دهیم، انجام نمی دهیم. در بیشتر مواقع، شواهد علمی محکمی برای اثبات صحت تصمیمات بالینی خود نداریم و در اغلب موارد نمی توانیم اثبات کنیم که تصمیمات بالینی ما به نفع بیماران بوده اند یا خیر؟.

اگر در آنچه بیان شد تردید دارید در خلوت خود به دو سئوال زیر پاسخ دهید:

آیا می توانم برای همه تصمیمات بالینی خود شواهد علمی متقن ارائه دهم؟

آیا تصمیمات بالینی من مطابق آخرین یافته های علمی است؟

از طرف دیگر، با دو حقیقت بزرگ مواجه هستیم. اول این که دانش پزشکی با سرعت سرسام آوری افزایش می یابد. دوم این که دسترسی، ارزیابی و کاربرد اطلاعات پزشکی با استفاده از روش های سنتی عملاً مقدور نمی باشد. به عبارت دیگر، افراد بالینی برای اصلاح رویکرد سنتی خود به طبابت و ارائه مراقبت ها، به شدت نیازمند اطلاعات پزشکیِ به روز و به هنگام می باشند ولی در عمل نمی توانند از اطلاعات موجود به طور روزمره و در برخورد های روزانه با بیماران، استفاده کنند. سئوال این است که آیا روشی برای بهره مندی از دانش پزشکی موجود در ارائه بهتر و اثربخش تر مراقبت ها وجود دارد؟

پاسخ مثبت است و آن پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) است.

پزشکی مبتنی بر شواهد از میان انبوه اطلاعات پزشکی، شواهد محکم و متقنی را برای تصمیم گیری های بالینی فراهم می سازد. می دانید که ارائه هر مراقبت ممکن است شامل ده ها سئوال یا تصمیم گیری باشد و برای پاسخ به هر سئوال یا اتخاذ هر تصمیم، نیازمند اطلاعات یا شواهد علمی هستیم.

حال اگر بتوانیم در هر یک از موارد بالینی از شواهد علمی محکم استفاده کنیم، اختلاف عملکرد افراد بالینی و درنتیجه شکاف بین پژوهش و ارائه مراقبت ها از بین خواهد رفت. بنابراین، کاربرد شواهد علمی برای تصمیم گیری ها و اقدامات بالینی، صحت و اثربخشی تصمیمات و اقدامات بالینی ما را تضمین می کند.

فرآیند پزشکی مبتنی بر شواهد

پزشکی مبتنی بر شواهد یک فرآیند پنج مرحله ای است که مراحل آن عبارت اند از:

1- تنظم یک سئوال قابل پاسخ دادن

2- جستجوی شواهد

3- ارزیابی نقادانه شواهد

4- کاربرد شواهد

5- ارزیابی عملکرد

نگاهی گذرا به مراحل فرایند طب مبتنی بر شواهد نشان می دهد که این فرایند یک فرایند بسیار منطقی و قابل درک است. با این توضیح که با یک سئوال قابل پاسخ دادن شروع می شود؛ برای پاسخ دادن به آن سئوال شواهد لازم جستجو می شود؛ شواهد علمی پیدا شده، نقادانه ارزیابی می شود تا نسبت به صحت نتایج آن اطمینان حاصل کنیم؛ شواهد را بکار می گیریم و درنهایت، عملکرد خود را ارزیابی می کنیم.

با یک دوره استفاده از پزشکی مبتنی بر شواهد و ارزیابی عملکرد آن دوره، با بصیرت حاصل از یادگیری، وارد دوره دیگری از کاربرد طب مبتنی بر شواهد می شویم. تکرار کاربرد شواهد و ارزیابی عملکرد، فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد را به یک عادت تبدیل می کند. این آن چیزی است که باید در همه افراد بالینی آموزشی و غیر آموزشی اتفاق افتد.

----------------------------------------------------------

قسمت دوم

فرآیند عملکرد مبتنی بر شواهد

عملکرد مبتنی بر شواهد (EBP) یک فرآیند پنج مرحله ای است که مراحل آن عبارت اند از:

1- تنظیم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن

2- جستجوی شواهد

3- ارزیابی نقادانه شواهد

4- کاربرد شواهد

5- ارزیابی عملکرد

نگاهی گذرا به مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد نشان می دهد که این فرایند یک فرایند بسیار منطقی و قابل درک است. با این توضیح که با یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن شروع می شود؛ برای پاسخ دادن به آن سئوال شواهد لازم جستجو می شود؛ شواهد علمی پیدا شده، نقادانه ارزیابی می گردد تا نسبت به صحت نتایج آن اطمینان حاصل کنیم؛ شواهد را بکار می گیریم و درنهایت، عملکرد خود را مجددا مورد ارزیابی و بررسی قرار می دهیم.

با یک دوره استفاده از عملکرد مبتنی بر شواهد و ارزیابی عملکرد آن دوره، با آگاهی و بینش حاصل از یادگیری، وارد دوره دیگری از کاربرد عملکرد مبتنی بر شواهد می شویم. تکرار کاربرد شواهد و ارزیابی عملکرد، فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد را به یک عادت تبدیل می کند. این آن چیزی است که باید در همه افراد بالینی آموزشی و غیر آموزشی اتفاق افتد.

1- تنظم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن

گرچه همه مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد در جایگاه خود حائز اهمیت هستند ولی اگر سئوال بالینی وجود نداشته باشد هرگز این فرایند شروع نخواهد شد. با سئوال بالینی نه تنها فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد شروع می گردد، بلکه سئوال بالینی سایر مراحل عملکرد مبتنی بر شواهد را نیز هدایت می کند. سئوال بالینی مثل یک چراغ است، وقتی که روشن شد راه را برای طی بقیه مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد مشخص می کند.

سوالات بک گراند (Background) و فورگراند (Foreground)

سوالات بک گراند (Background)، سوالاتی کلی بوده که افراد در پی دانش عمومی هستند. به سوالات بک گراند قبلا پاسخ داده شده و بیشتر در کتاب های درسی به آنها اشاره شده است. برای دسترسی به پاسخ سوالات بک گراند، معمولا نیازی به جستجو در منابع علمی و پایگاه های اطلاعاتی (Database) نیست. افراد مبتدی و تازه کار بیشتر سوالات بک گراند را مطرح می کنند (برخلاف افراد خبره، با تجربه و متخصص).

سوالات فورگراند (Foreground)، سوالاتی هستند که در پی دانش خاص در ارتباط با ارزیابی، تشخیص، پیش آگهی و درمان می باشند. برای افراد خبره و با تجربه بیشتر این نوع از سوالات مطرح هستند. جهت پاسخ به سوالات فورگراند باید به پایگاه های اطلاعاتی و منابع علمی معتبر مراجعه کرد.

سوالات فورگراند در ارتباط با پیکو (PICO) است که به عنوان مدل رایج برای تنظیم یک سوال بالینی قابل پاسخ دادن شناخته می شود.

الگوی یک سئوال بالینی قابل جستجو شامل موارد زیر است:

• جمعیت/مشکل Population/Problem

• مداخله Intervention

• مقایسه Comparison

• پیامد یا نتیجه Outcome

از ترکیب حروف اول لاتین این واژه های کلیدی، پیکو (PICO) به وجود می آید که الگوی رایج برای تنظیم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن می باشد. بنابراین اگر با الگوی پیکو مواجه شدید، نباید از آن بترسید. این الگو از طراحی مطالعات کارآزمایی بالینی (Clinical trials) مرتبط با درمان به وجود آمده است ولی با اندکی تغییر برای سایر سئوالات بالینی نیز قابل استفاده می باشد.

2- جستجوی شواهد

بدیهی است که تصور جستجوی شواهد بدون یک سئوال بالینی، تصور نادرستی است. بنابراین، جریان جستجوی شواهد صد در صد تحت کنترل سئوال

بالینی است. بدین معنی که اولاً راهبرد جستجوی شواهد به طور مستقیم از سئوال بالینی استخراج می شود. ثانیاً، سئوال بالینی دیکته می کند که چه نوع مطالعه یا مطالعاتی جستجو شود.

از طرف دیگر، مطالعات یا شواهد موجود برای پاسخ دادن به یک سئوال بالینی ارزش یکسانی ندارند، بلکه شواهد بر حسب نوع مطالعه رتبه بندی می شوند. برای پاسخ به یک سئوال بالینی، می توان قوی ترین تا ضعیف ترین نوع مطالعه را پیدا کرد.

علاوه بر سازماندهی مطالعات بر حسب نوع مطالعه منفرد، شواهد علمی در پایگاه های اطلاعاتی در سطوح مختلف نیز سازماندهی شده اند. به عبارت روشن تر، در این پایگاه ها نه تنها می توان مقالات منفرد را پیدا کرد بلکه اَشکال دیگری از شواهد را نیز می توان پیدا کرد.

سازماندهی شواهد علمی به سهولت دسترسی به شواهد و صرفه جویی در وقت افراد بالینی کمک شایان توجهی می کند.

همچنین برای جستجوی شواهد لازم نیست به همه پایگاه های اطلاعاتی مراجعه کنیم. شاید سه تا از مهمترین پایگاه های داده ای در علوم پزشکی که پاسخگوی بیشتر نیازها هستند، Cochran Library ،PubMed و Clinical Evidence باشند؛ بنابراین، ابتدا باید مهارت جستجو در این پایگاه ها را یاد گرفت.

لینک های مفید در ارتباط با پایگاه اطلاعاتی کاکرن Cochran:

http://www.cochrane.org

http://www.cochranelibrary.com

http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search

لینک های مفید در ارتباط با پاب مد PubMed:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc

لینک پایگاه BMJ clinical evidence

http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html

در حوزه فیزیوتراپی، علاوه بر سه پایگاه مناسب Cochran Library ،PubMed و Clinical Evidence، پدرو Pedro به عنوان پایگاه شواهد فیزیوتراپی شناخته می شود.

پایگاه اطلاعاتی شواهد فیزیوتراپی

Physiotherapy Evidence Database


پدرو Pedro یک پایگاه اطلاعاتی رایگان با بیش از 36,000 کارآزمایی های تصادفی، بررسی های سیستماتیک و راهنماهای عملکرد بالینی در زمینه فیزیوتراپی است. برای هر کارآزمایی، بررسی و راهنما، PEDro جزئیات استنادی (کتابشناختی)، چکیده و یک لینک به متن کامل، در صورت امکان فراهم می کند. تمام کارآزمایی های موجود در پایگاه اطلاعاتی PEDro به طور مستقل از لحاظ کیفیت ارزیابی می شوند. این رتبه بندی های کیفی برای هدایت سریع کاربران به کارآزمایی های معتبر و جامع استفاده می شود تا عملکرد بالینی را هدایت نمایند.

پدرو Pedro از طریق مرکز فیزیوتراپی مبتنی بر شواهد در مؤسسه سلامت جهانی جورج، وابسته به تحقیقات علوم اعصاب استرالیا ایجاد شده است. این پایگاه به 11 زبان انگلیسی، پرتغالی، آلمانی، فرانسوی، اسپانیایی، ایتالیایی، چینی، ژاپنی، کره ای، ترکی و تامیلی در دسترس است.

لینک ها برای جستجوی شواهد:

https://www.pedro.org.au

https://search.pedro.org.au/search

https://search.pedro.org.au/advanced-search

انواع مطالعات

برحسب نقش محقق در اختصاص جمعیت مطالعه به گروه مداخله و گروه شاهد، می توان مطالعات را به دو گروه بزرگ تجربی (نقش فعال) و مشاهده ای (نقش غیر فعال) تقسیم کرد.

به عبارت دیگر اگر اختصاص جمعیت مطالعه به گروه های مورد نظر در اختیار محقق باشد، مطالعه یک مطالعه تجربی (Experimental study) یا مداخله ای (Interventional studies) است ولی اگر جمعیت مطالعه خارج از اراده و دخالت محقق به گروه های مطالعه تقسیم شده باشند، مطالعه یک مطالعه مشاهده ای (Observational study) یا غیر تجربی است.

کارآزمایی بالینی (Clinical trials)

کارآزمایی بالینی (Clinical trials) یکی از انواع مطالعات است که بر روی جمعیت‌های انسانی انجام می‌شود. کارآزمایی های بالینی، تجربیات یا مشاهداتی هستند که در پژوهش های بالینی انجام می گردند. کاربرد مهم کارآزمایی‌های بالینی در مطالعه اثرات داروها و شیوه‌های درمانی جدید است.

مطالعات مشاهده ای (Observational studies)

مطالعات مشاهده ای مطالعاتی هستند که در آن پژوهشگر تنها به مشاهده روابط بین متغیرها و پیامد مورد نظر می پردازد و هیچ نقشی در وجود یا مقدار متغیرهای مستقل و مخدوش کننده و مواجهه در بین واحدهای پژوهش ندارد.

مثال:

1-بررسی شیوع اختلال خواب در بین رانندگان شب رو

2-بررسی عوامل موثر در ایجاد سرطان ریه در بین پزشکان یک کشور خاص

3-تعیین مشخصات افراد در خطر خودکشی

سه نوع مطالعه مشاهده ای وجود دارند که نوع آن ها با توجه به زمان سنجش پیامدها تعیین می شود:

• اگر پیامدها پس از مواجهه سنجش شوند، مطالعه از نوع همگروهی یا کوهورت (Cohort study) می باشد.

• اگر پیامدها همزمان با مواجهه سنجش شوند، مطالعه مقطعی (Cross-sectional study) است.

• اگر پیامدها قبل از تعیین مواجهه سنجش شوند، مطالعه مورد- شاهدی (Case-control study) است. معمولاً مطالعات مورد شاهدی وقتی استفاده می شوند که بیماری نادری مورد بررسی است.

مطالعات تجربی یا مداخله ای (Experimental or Interventional studies)

در مطالعات تجربی (مداخله ای)، پژوهشگر حداقل یک متغیر مستقل یا مواجهه را خود تعیین می کند و به مداخله در ایجاد رابطه و یا مواجهه با متغیرها می پردازد. مداخله مورد نظر می تواند در ارتباط با درمان، پیشگیری، غربالگری، تشخیص و یا کیفیت زندگی باشد.

مثال:

۱-مقایسه کم شدن چاقی شکمی در افراد در سه گروه تمرین هوازی، تمرین استقامتی و گروه شاهد

۲-مقایسه رشد قدی کودکان در مدارسی که جزو طرح تغذیه رایگان قرار گرفته اند و در مدارس شاهد

انواع مطالعات تجربی (Experimental studies) عبارت اند از:

1-کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (Randomized Clinical Trial or RCT)

2-کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده (Nonrandomized Clinical Trial)

کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (Randomized Clinical Trial or RCT):

مطالعه‌ای که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مجزایی قرار می‌گیرند تا محققان درمان‌های مختلف را با هم مقایسه نمایند. محققان و شرکت کنندگان به دلخواه نمی‌توانند گروه‌ها را انتخاب کنند. به‌طور تصادفی قرار دادن شرکت‌کنندگان در گروه‌های مختلف به این معنی می‌باشد که گروه‌ها، شبیه هم خواهند بود و اینکه درمان‌هایی را که در مورد شرکت کنندگان صورت می‌گیرد می‌توان به‌طور بی‌طرفانه مقایسه نمود. در هنگام انجام آزمایش بالینی، مشخص نیست کدام درمان از همه بهتر می‌باشد. کارآزمایی بالینی کنترل شده (Controlled Clinical Trial) عبارت است از آزمایش بالینی که شامل گروه مقایسه (شاهد) است. افراد این گروه از درمانی دیگر برخوردار می‌شوند، یا آنها را درمان نمی‌کنند و به آنها دارو نما (پلاسبو) داده می‌شود.

ویژگی های کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده عبارت اند از:

۱-شرایط مطالعه کنترل شده است

۲-گروه کنترل وجود دارد

۳-گروه های مداخله و کنترل تصادفی انتخاب می شوند

کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده (Nonrandomized Clinical Trial):

آزمایشی بالینی که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف درمان قرار نمی‌گیرند. ممکن است خود شرکت‌کنندگان تصمیم بگیرند در کدام گروه قرار گیرند یا امکان دارد محقق آنها را در گروه‌های مختلف قرار دهد.

مطالعه دوسوکور و یک سوکور

یک مطالعه کارآزمایی که با بی اطلاعی شرکت کنندگان و ارزیابی کنندگان انجام می گیرد را یک مطالعه دوسوکور (Double-blind study) می نامند و کمترین احتمال سوگیری در آن وجود دارد.

یک کارآزمایی را که در آن یا شرکت کنندگان یا ارزیابی کنندگان از گروه افراد بی اطلاع هستند، یک مطالعه یک سوکور (Single-blind study) می نامند. نتایج این نوع کارآزمایی در مقایسه با مطالعه دو سوکور کمتر قابل اعتماد است.

مطالعه ای که نه یک سو کور و نه دوسوکور باشد به دلیل احتمال بالای سوگیری، کمترین قابلیت اعتماد را دارد.

سازماندهی و سطوح شواهد

برای دسترسی آسان و سریع به شواهد، گزارش مطالعات علمی در پایگاه های اطلاعاتی در سطوح مختلف سازماندهی شده اند.

در سطح اول، مقالات منفرد قرار دارند. برای مثال ممکن است در رابطه با سئوال بالینی خود یک مطالعه کارآزمایی بالینی یا یک مطالعه هم گروهی (کوهورت) پیدا کنید. در سطح دوم، مطالعات مروری منظم قرار دارند. در این نوع مطالعات، چندین مطالعه اولیه ادغام می شوند.

در سطح سوم، خلاصه ای از مطالعات معتبر تهیه می شود و در دسترس استفاده کنندگان قرار می گیرد. بالاخره، در سطح چهارم، سیستم های رایانه ای حمایت از تصمیم (Computerized decision support systems) قرار دارند که بالاترین سطح موجود می باشد. سطح چهارم در آغاز راه بوده و بنابراین در حال حاضر در سطح عموم کاربرد ندارد. لذا سه سطح دیگر مورد توجه ما می باشند. هر چه از سطح اول به سطوح دوم و سوم حرکت می کنیم، شواهد قابل اعتمادتر و کاربردی تر می شوند.

بهترین مطالعه، مطالعه ای است که در آن کمترین احتمال سوگیری وجود داشته باشد. در تصویر زیر سطوح مختلف شواهد ارائه شده است. چنان که مشاهده می کنید هر چه از بالا به سمت پایین حرکت می کنیم احتمال سوگیری مطالعه افزایش می یابد و در نتیجه قابلیت اعتماد به یافته ها کاهش می یابد. بنابراین، به عنوان یک قاعده کلی همیشه باید به دنبال شواهدی باشیم که از کمترین سوگیری و بیشترین قابلیت اعتماد برخوردار هستند. برعکس هرچه از پایین به طرف بالا حرکت می کنیم کیفیت اطلاعات و شواهد افزایش می یابد.

مرورهای نظام مند (Systematic reviews) و متاآنالیز (Meta-analysis)

«جمع‌آوری تحقیقات، خلاص شدن از شر زباله‌ و خلاصه کردن بهترین باقی‌مانده‌ها، جوهر علم مرور نظام مند (سیستماتیک) است.»

موضوع عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Practice, EBP) در اوایل دهه ۱۹۹۰ نقش مستندات موجود در حیطه مراقبت سلامت را پررنگ کرد. طولی نکشید تا مشخص شد چنانچه متخصصان بالینی بخواهند در یک مشاوره معمولی واقعا آگاهانه تصمیم‌گیری کنند علاوه بر مطالعات اولیه نیازمند ترکیب شواهد در یک قلمرو خاص هستند. اگرچه مطالعات مروری آن زمان برای مقابله با این چالش مناسب به نظر نمی‌رسید.

مطالعات مروری پیش از دوران EBP به طور معمول غیرسیستماتیک و فاقد روش آماری برای تعیین بهترین تخمین اثرات درمان از میان اطلاعات در دسترس بود. درنتیجه نتایج پایانی آنها همراه با خطا و نادرست بود. در پاسخ به این چالش، سازمان بین‌المللی همکاری کاکرن (The Cochrane Collaboration) در سال ۱۹۹۲ تشکیل شد تا منبع گسترده و به روز از مرورهای سیستماتیک کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده و تصادفی شده (RCT) مرتبط با مراقبت‌های سلامت باشد.

مرور سیستماتیک (نظام‌مند یا ساختاریافته) سعی دارد تا با شناسایی، ارزیابی و سنتز تمام شواهد تجربی حاوی معیارهای واجد شرایط از پیش تعیین شده، به یک سؤال پژوهشی مشخص پاسخ دهد. محققان مرورهای سیستماتیک را با به کارگیری روش‌های صریح، با هدف کاهش خطای سوگیری (bias) و به منظور تولید یافته‌های قابل اعتمادی که می‌تواند مورد استفاده تصمیم‌سازان قرار بگیرد، انجام می‌دهند.

متاآنالیز یک روش آماری است که توسط آن نتایج تک تک مطالعات وارد شده در یک مرور سیستماتیک با یکدیگر ترکیب شده و یک آمار کلی تولید و ارایه می‌شود. بسیاری از مرورهای کاکرن فواید و مضرات مداخلات را با جمع‌آوری داده‌های بیش از یک مطالعه اندازه‌گیری و آنها را با یکدیگر ترکیب می‌کنند تا متوسط نتایج حاصل شود. بدین‌ترتیب یک تخمین دقیق‌تری از اثرات یک مداخله فراهم شده و عدم اطمینان آن کاهش می‌یابد.

همه مرورهای کاکرن دارای متاآنالیز نیستند، چرا که اگر مطالعات وارد شده در یک مرور سیستماتیک بسیار ناهمگون باشند بدین‌معنا که طراحی آنها بسیار متفاوت باشد، پیامدهای اندازه‌گیری شده به قدر کافی مشابه نباشند یا این‌ که در مورد کیفیت مطالعات نگرانی‌هایی وجود داشته باشد، برآورد متوسط نتایج مطالعات بی‌معنا به نظر می‌رسد.

نکته:

سازماندهی شواهد این پیام را می رساند که موقع جستجوی شواهد به ترتیب باید سراغ خلاصه مطالعات، مقالات مروری منظم و مقالات منفرد برویم. به عبارت دیگر، زمانی باید به سراغ مطالعات منفرد برویم که خلاصه مطالعات یا مطالعات مروری منظم پیدا نکنیم. ملاحظه می کنید که سازماندهی شواهد به افراد بالینی کمک می کنند تا پاسخ سئوال بالینی خود را در کوتاه ترین زمان ممکن پیدا کنند.

3- ارزیابی نقادانه شواهد

برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه کارآزمایی بالینی باید به سه سئوال زیر پاسخ دهیم:

-1 پیکوی مطالعه چیست و آیا به حد کافی به پیکوی شما نزدیک است؟

-2 مطالعه چقدر خوب انجام گرفته است؟

-3 نتایج چه معنی می دهند و آیا ممکن است تصادفی به وجود آمده باشند؟

در این جا اصول مورد استفاده برای پاسخ به سئوالات بالا و کاربرد این اصول در یک مطالعه کارآزمایی بالینی را با عنوان "استفاده از جوراب های کشی برای کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی در پرواز های طولانی مدت با هواپیما" بحث خواهیم کرد.

ارزیابی نقادانه یک مطالعه مداخله ای

به منظور نشان دادن اصول ارزیابی نقادانه یک مطالعه کارآزمایی بالینی، با سئوال بالینی زیر شروع می کنیم:

"در مسافران پروازهای طولانی مدت، آیا پوشیدن جوراب های کشی فشاری در مقایسه با نپوشیدن جوراب، از ترومبوز وریدی عمقی پیشگیری می کند؟"

قبلاً یاد گرفتیم که برای پاسخ به یک سئوال بالینی خود، ابتدا باید اجزای آن سئوال، یعنی اجزای پیکو (PICO) را مشخص کنیم. سپس با استفاده از اجزای پیکو یک راهبرد جستجو تهیه کنیم.

اجزای پیکوی سئوال بالینی فوق عبارت اند از:

• جمعیت/مشکل: مسافران پرواز های طولانی

• مداخله: پوشیدن جوراب های کشی فشاری

• مقایسه: عدم استفاده از جوراب های کشی

• پیامد: ترومبوز وریدی عمقی بدون علامت

برای شروع ارزیابی نقادانه ابتدا باید مطمئن شویم که آیا مقاله منتخب ارزش صرف وقت برای ارزیابی نقادانه را دارد؟

سوگیری (Bias)

متاسفانه سوگیری در اَشکال و اندازه های مختلف اتفاق می افتد. مثل سوگیری در روش انتخاب افراد برای مطالعه، سوگیری در درمان افراد و سوگیری در روش سنجش پیامد ها.

بهترین راه برای از بین بردن سوگیری استفاده از نوعی از طراحیِ مطالعه است که در آن افراد مختلف درگیرِ مطالعه، هر چه بیشتر نسبت به نوع مداخله، فرایند انتخاب افراد مطالعه، اختصاص افراد به گروه های مطالعه و سنجش پیامدها، بی اطلاع باشند.

برای مشخص کردن احتمال فقدان سوگیری و عوامل مغشوش کننده در یک مطالعه، لازم است مشخص کنید مراحل مختلف آن مطالعه چقدر منصفانه انجام گرفته اند، با این توضیح که مراحل یک مطالعه نیز از الگوی پیکو تبعیت می کند.

به عبارت دیگر:

• افراد مطالعه چقدر منصفانه انتخاب شده اند؟

• افرد چقدر منصفانه به گروه ها اختصاص یافته اند؟

• گروه ها در طول مطالعه چقدر منصفانه درمان و پیگیری شده اند؟

• پیامدها چقدر منصفانه اندازه گیری شده اند؟

مطالعات مروری منظم نیز همچون مطالعات اولیه در معرض انواع سوگیری ها قرار دارند. مثل سوگیری در انتخاب مقالات منفرد (Selection bias) یا انتخاب مقالات چاپ شده در مجلات خاص (Publication bias)، سوگیری در رابطه با اهمیتی که محقق به مقاله می دهد و سوگیری در روش تلخیص و ارائه نتایج.

یک مطالعه مروری خوب اساساً از سه گام عملکرد مبتنی بر شواهد تبعیت می کند.

برای ارزیابی نقادانه یک مقاله مروری منظم:

• یک سئوال قابل پاسخ دادن تنظیم کنید

• بهترین شواهد را پیدا کنید

• شواهد را نقادانه ارزیابی کنید

چون پایگاه های اطلاعاتی، همه مطالعات را شامل نمی شوند و نیز تعدادی از مقالات را نمی توان با استفاده از کلید واژه های مورد استفاده پیدا کرد، لازم است مجلات مرتبط، خلاصه مقالات کنفرانس ها و رفرانس های مقالات پیدا شده به صورت دستی جستجو شوند. به طور ایده آل، جستجو باید مقالات انگلیسی زبان و غیر انگلیسی زبان را شامل شود.

آیا نتایج مطالعه واقعی و مرتبط هستند؟

اگر نتایج مطالعه ای نشان دهد که مداخله مؤثر بوده است، باید بررسی کنید که آیا تأثیر آن واقعی بوده است یا در نتیجه دخالت شانس به وجود آمده است. ما پیامدهای مطالعه را بر اساس نمونه هایی از جمعیت هدف تخمین می زنیم، لذا باید مطمئن شویم که تخمین ما منعکس کننده وضعیت واقعی پیامدها در

جمعیت مطالعه می باشد. بدین منظور از روش های آماری استفاده می کنیم.

دو روش آماری برای ارزیابی دخالت شانس در یافته های مطالعه وجود دارد:

• مقدار پی (p value)

• فاصله اطمینان (Confidence Interval)

مقدار پی (p value)

در مطالعات مختلف زمانی که پژوهشگران دو روش درمانی را مورد مقایسه قرار می‌دهند این پرسش مطرح می‌شود که چقدر احتمال دارد نتایج ناشی از شانس باشد.

به منظور پاسخ به این سؤال میزان p value کمتر از 0.05 در نظر گرفته می‌شود. در صورتی که نتیجه به دست آمده با احتمالی بیش از این مقدار تکرار شود و p value مطالعه بیش از 0.05 باشد نمی توان بیان کرد که دو روش درمانی مقایسه شده دارای تفاوت آماری معنادار هستند.

بنابراین مقدار P، احتمال تصادفی بودن نتایج را نشان می دهد. هرچه مقدار P کوچکتر باشد احتمال تصادفی بودن نتایج کمتر است. زمانی که مقدار P کم است گفته می شود که تفاوت بین گروه ها به لحاظ آماری حائز اهمیت یا معنادار است. البته باید توجه کرد که ممکن است تفاوت ها ناشی از سوگیری (Bias) باشند. به همین دلیل لازم است قبل از مراجعه به مقدار P، مقاله مورد نظر را نقادانه ارزیابی کرد.

فاصله اطمینان (Confidence Interval)

در بررسی فرضیه های مطرح شده در یک مطالعه از شاخصی تحت عنوان p value استفاده می شود. این شاخص دارای محدودیت هایی است. در مثال زیر از این محدودیتها آگاه می شویم:
برای حل کردن مشکلاتی نظیر مشکل مطالعه مطرح شده از روشی استفاده می شود که در آن سؤال نمی شود که آیا p value به دست آمده اختلاف آماری معنی داری دارد یا نه بلکه این روش در پاسخ به دو سؤال زیر مطرح می شود:

1-شاخصی که به نحو بهتری قادر خواهد بود تفاوت میان دو گروه را نشان دهد چیست؟

2-محدوده واقعی تفاوت میان دو گروه چگونه است؟

برای یافتن پاسخ این سؤالات از شاخص فاصله اطمینان (Confidence Interval or CI) استفاده می شود. هر چقدر تعداد نمونه هایی که به دست می‌آوریم کمتر باشد این بازه وسیعتر بوده و به همان میزان نیز احتمال رسیدن به واقعیت کمتر است. در واقع وقتی حجم نمونه به میزان زیادی بالا می رود ما با اطمینان بیشتری قادر خواهیم بود بیان کنیم که عددی که به دست آورده ایم به واقعیت نزدیک است و CI نیز بازه محدودتری دارد.

فاصله اطمینان در مقایسه با مقدار پی، اطلاعات بیشتری ارائه می دهد. فاصله اطمینان طیفی از مقادیر را ارائه می دهد که احتمالاً مقدار واقعی را شامل می شود.

از سوی دیگر به منظور دست یافتن به فاصله اطمینان در مرحله اول باید مشخص کنیم که منظور ما به عنوان محقق از فاصله اطمینان چیست؟ یعنی در واقع چه حدی از فاصله اطمینان برای ما قابل قبول است. برای این منظور فاصلهCI در نظر گرفته شده در اکثر مطالعات برابر با 99% و یا 95% و یا 90% می باشد که به این معنی است که در صورتی که مطالعه مورد نظر 100 بار تکرار شود در 99 یا 95 یا 90 بار آن همین محدوده به دست خواهد آمد. هر چه عدد مربوط به CI از 100 فاصله می گیرد میزان دقت آن کاهش می یابد. به این معنی که احتمال اینکه شاخصی که با 99% CI بیان شده به واقعیت نزدیک باشد بیشتر از شاخصی است که با 95% CI بیان می شود.
هر یافته ای که حدود اطمینان باریکتری (narrow) داشته باشد و عدد مربوط به CI آن بزرگتر باشد به واقعیت نزدیکتر است و می توان بر اساس آن تصمیم گرفت.

اهمیت ارزیابی نقادانه خوب

یک ارزیابی نقادانه خوب دو نتیجه مشخص دارد:

• حداقل کیفیت لازم برای گنجاندن یک مطالعه منفرد در یک مطالعه مروری منظم را بیان می کند.

• تصویر روشنی از کیفیت و محدودیت های مقالات گنجانده شده ارائه می دهد.

4- کاربرد شواهد

وقتی متقاعد شدید که برای پاسخ دادن به یک سئوال بالینی، بهترین شواهد را یافته اید، گام بعدی استفاده از شواهد می باشد. در استفاده از شواهد علمی، تجربه و تخصص افراد بالینی همراه با ارزش ها و ترجیحات بیمار باید جدی گرفته شوند. تخصص بالینی و ترجیحات بیمار به قدری مهم هستند که در تعریف عملکرد مبتنی بر شواهد منعکس شده اند.

بنابراین، عملکرد مبتنی بر شواهد عبارت است از "کاربرد بهترین شواهد علمی و تخصص بالینی همراه با ارزشها و ترجیحات بیمار برای هدایت تصمیم گیری های بالینی."

برای کاربرد شواهد باید به سئوال اصلی زیر پاسخ دهیم:

"آیا نتایج مطالعه کارآزمایی بالینی برای بیمار من کاربرد دارند؟"

برای پاسخ به این سئوال اصلی، باید به چهار سئوال زیر پاسخ دهیم:

1- اثر درمان چقدر است و آیا به لحاظ بالینی حائز اهیمت است؟

2- برآورد اثر درمان چقدر دقیق است؟

3- آیا تعداد حذف شدگان از مطالعه بیش از حد زیاد بوده است؟

4- اثر درمان مطالعه، چه نتایجی برای بیمار من دارد؟

همه اقدامات بالا برای این است که به عنوان یک متخصص مشخص کنیم آیا می توانیم نتایج مطالعه مورد نظر را برای بیمار خود کاربردی کنیم. حتی اگر جواب مثبت باشد نیز نمی توانیم بلافاصله درمان آزمون شده در مطالعه را برای بیمار خود تجویز کنیم، چون یک گام مهم دیگر باقی مانده است که نقش تعیین کننده دارد و آن ارزشها و ترجیحات بیمار است.

بعد از آن که منافع و مضار درمان های مختلف را برای بیمار توضیح دادید درک دیدگاه های بیمار درباره درمان های مختلف و مد نظر قرار دادن آنها حائز اهیمت است. پیامد هایی که برای شما مهم هستند ممکن است برای بیمار شما مهم نباشند، بخصوص آن جا که کیفیت زندگی مطرح است. دادن اطلاعات کافی درباره درمان های جایگزین و درک دیدگاه بیمار در رابطه با هر یک، برای رسیدن به درک و تصمیم مشترک ضروری است. اگر تصمیم مشترک بر این شد که درمان تجویز شود، مجاز خواهیم بود که درمان را تجویز کنیم.

5- ارزیابی عملکرد

ارزیابی عملکرد پس از به کارگیری شواهد و نتایج حاصله از آن صورت می گیرد و همچنین ممکن است هر جزء از چرخه فرآیند عملکرد مبتنی بر شواهد را مجددا مورد ارزیابی و نظارت قرار دهیم تا میزان کارایی و اثربخشی آنها مورد بررسی قرار گیرد. در ارزیابی عملکرد، مسایل و مشکلات را در صورت وجود پیدا کرده و در جهت برطرف کردن آنها اقدام می نماییم. به هنگام ارزیابی عملکرد می توان به روش هایی که منجر به بهبود کیفیت و کارایی می گردند نیز اندیشید.

بنابراین مراحل عملکرد مبتنی بر شواهد، یک جریان مستمر و پیوسته ای است که می تواند باعث افزایش کارایی و کیفیت شواهد گردد.

ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است.

منابع (References)

  • اطهر امید، پیمان ادیبی، لیلا بذرافکن، زهرا جوهری، مهسا شکور، طاهره چنگیز. آموزش پزشکی مبتنی بر بهترین شواهد: مفهوم و مراحل. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی / تیر 1391
  • ربابه زروج حسینی. آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شاهرود. معاونت آموزشی. مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی
  • دکتر ابوالفتح لامعی. طب مبتنی بر شواهد: کتاب کار شرکت کنندگان در کارگاه. دبیرخانه شورای آموزش پزشکی عمومی. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. خرداد ۱۳۹۰
  • دکتر بهزاد حجاری زاده. آشنایی با مقالات مروری و مرور نظام مند. دانشگاه علوم پزشکی کرمان
  • اثربخشی بالینی. تیم مدرسان حاکمیت بالینی. دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

http://www.apta.org/EvidenceResearch

http://databases-portal.mihanblog.com

http://emri.tums.ac.ir/pages/mainPage.asp?I=S1M7P1C1711

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25458142

http://medicine.kaums.ac.ir

http://epid91tums.blogfa.com

http://clib.iums.ac.ir

http://lib2mag.ir

http://medmags.com

http://www.physiospot.com

https://en.wikipedia.org

http://schusterlib.onenet.net

https://www.slideshare.net

http://www.physio-pedia.com

https://www.healthcatalyst.com/5-reasons-practice-evidence-based-medicine-is-hot-topic

http://guides.mclibrary.duke.edu/c.php?g=158201&p=1036021

مطالب مرتبط

مقالات فیزیوتراپی

معرفی کتاب من

گایدلاین های عمل بالینی (Clinical practice guidelines)

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)

ویدیوهای آموزشی

کتاب حرکت و شناخت: مبانی عصبی و روان شناختی (چاپ اول، 1399)

کتاب حرکت و شناخت

مبانی عصبی و روان شناختی

چاپ اول، 1399

مولفین:

ابراهیم برزکار (فیزیوتراپیست-کارشناس ارشد روان شناسی)

دکتر رجبعلی محمدزاده (استادیار دانشگاه)

----------------------------------------------------------

تهیه کتاب در تهران:

تهران - میرداماد - میدان مادر - خ شاه نظری - خ مددکاران - دانشکده توانبخشی - واحد کتابفروشی. موسسه پگاه کد پستی: 1545913487

تلفن: 02122223566 و 02122901954

فکس: 02122901956

ایمیل: ebrahimbarzkar@gmail.com

ارتباط از طریق تلگرام: https://t.me/e_barzkar

فصل های کتاب :

این کتاب که به بررسی حرکت، شناخت و تعامل آنها می پردازد شامل مقدمه و هفت فصل به ترتیب زیر است:

فصل اول: مفاهیم و اصطلاحات

فصل دوم: اصول نظریه ها

فصل سوم: ادراک و حرکت

فصل چهارم: چرخه ادراک-عمل از دیدگاه فاستر

فصل پنجم: کنترل حرکت

فصل ششم: متغیرهای شناختی در حرکت و کنترل حرکت

فصل هفتم: کلام پایانی

مطالب مرتبط

معرفی کتابهای من

لیست وبلاگ های رسمی من

  • فیزیوتراپی
  • اخلاق حرفه ای فیزیوتراپی
  • فیزیوتراپی شناختی (Cognitive physiotherapy)
  • روانشناسی
  • دستگاه عصبی عضلانی اسکلتی
  • شانه و اختلالات آن
  • ستون فقرات و اختلالات آن
  • زانو و اختلالات آن
  • سیستم عصبی و اختلالات آن

ویدیوها در آپارات

کتاب مقدمه‌ای بر موضوعات شناختی

کتاب مقدمه‌ای بر موضوعات شناختی

(فرآیندهای ذهنی مبتنی بر پژوهش‌های مغز و روانشناسی)

تألیف:ابراهیم برزکار (فیزیوتراپیست-کارشناس ارشد روانشناسی)

کتاب مقدمه‌ای بر موضوعات شناختی
(فرآیندهای ذهنی مبتنی بر پژوهش‌های مغز و روانشناسی)

تهیه کتاب:

تهیه فایل کتاب مقدمه‌ای بر موضوعات شناختی
(فرآیندهای ذهنی مبتنی بر پژوهش‌های مغز و روانشناسی)

قیمت فایل: صد هزار تومان

شماره کارت: 8635-6679-9974-6037 بنام ابراهیم برزکار (بانک ملی)

پس از واریز مبلغ پرداختی، ارسال فایل کتاب در همان روز انجام می شود

ایمیل نویسنده: ebrahimbarzkar@gmail.com

ارتباط از طریق تلگرام: https://t.me/e_barzkar

ابراهیم برزکار (فیزیوتراپیست-کارشناس ارشد روانشناسی)

فصل های کتاب :

این کتاب که به بررسی شناخت و مهم‌ترین موضوعات شناختی می‌پردازد شامل سیزده فصل به ترتیب زیر است:

فصل اول: شناخت و علوم معاصر

فصل دوم: هوشیاری

فصل سوم: ادراک

فصل چهارم: توجه

فصل پنجم: هوش

فصل ششم: هوش هیجانی

فصل هفتم: هوش مصنوعی

فصل هشتم: حافظه

فصل نهم: یادگیری

فصل دهم: تفکر

فصل یازدهم: تصمیم‌گیری و حل مسئله

فصل دوازدهم: زبان

فصل سیزدهم: عملکردهای اجرایی مغز

در این کتاب، موضوعات شناختی بیشتر از دیدگاه علوم شناختی، روانشناسی شناختی، علوم اعصاب و علوم اعصاب شناختی مورد بررسی قرار می‌گیرند.

مطالب مرتبط

معرفی کتاب من

لیست وبلاگ های رسمی من

  • فیزیوتراپی
  • اخلاق حرفه ای فیزیوتراپی
  • فیزیوتراپی شناختی (Cognitive physiotherapy)
  • روانشناسی
  • دستگاه عصبی عضلانی اسکلتی
  • شانه و اختلالات آن
  • ستون فقرات و اختلالات آن
  • زانو و اختلالات آن
  • سیستم عصبی و اختلالات آن

ویدیوها در آپارات